近年来，淋巴瘤(1ymphoma)的发病率在逐年增加，已成为我国十大恶性肿瘤之一。目前已知淋巴瘤有近7O种病理类型，分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类，是少数可以通过放化疗治愈的全身性恶性肿瘤，而淋巴瘤治疗方案的制定、及时调整及预后判断有赖于正确评估治疗的效果。PET／CT是功能代谢与解剖结构的有机结合，对恶性肿瘤的诊断、分期及疗效评价等方面的应用价值优势明显，可以对淋巴瘤进行准确分期及早期监测治疗效果，对治疗结束后对残留肿块代谢活性的判断也很敏感。本文回顾性分析20例淋巴瘤患者放化疗后PET／CT图像，旨在探讨PET／CT在评估淋巴瘤治疗疗效及预后方面的应用价值。

 

　　l 临床资料

 

　　1．1 研究对象2010年3月至2013年4月确诊为淋巴瘤并行放化疗治疗的患者20例，男12例，女8例，年龄16～71岁，平均45岁；HL7例，NHL13例；15例行化疗，5例行局部放疗。最后一次化疗、放疗时间距PET／CT检查分别间隔1、3个月，共行PET／CT检查34次。

 

　　1．2 方法

 

　　1．2．1 显像方法患者禁食6 h，于检查前测定空腹血糖后，按4．44 MBq·kg (0．12 mCi)的剂量静脉注射F—FDG。静卧休息1h后先行全身CT扫描(范围从头颅至股骨上段，层距、层厚为3．75mm)，然后以3D模式采集与CT同范围的全身PET影像，每个床位采集3min，共采集6～8个床位。影像经迭代重建，获得全身三维投影图及全身横断、冠状及矢状面断层图像。PET／cT显像仪为GE公司的dis—covery STE， F—FDG 由GE公司MINIstrance回旋加速器及化学自动合成系统制备，放化纯>95%。

 

　　1．2．2 评价方法1)定性分析：PET／CT图像由2名有经验医师共同阅片，观察CT所示的病变部位、大小、形态、与周围组织的关系、CT值及相应位置PET显示的FDG代谢情况。治疗后若 F—FDG PET／CT代谢增高为阳性，提示肿瘤细胞活性尚存在；若代谢减低或呈阴性，提示病情缓解。

 

　　2)半定量分析：在PET／cT图像上，在肿瘤病灶部位与对侧相应或邻近正常组织部位各勾划出感兴趣区ROI，测量SUVmax、SUVmean，并计算△SUV及肿瘤病灶与正常组织即本底摄取比值(T／B)。PET／CT判断肿瘤残留的标准是：局部放射性异常增高。

 

　　1．3 结果2O例患者中有14例治疗前行1次PET／CT检查(以了解病变部位、范围、大小及代谢，便于与治疗期问或结束后对比)，全部2O例患者在治疗过程中或治疗结束后均行1次PET／CT检查。

 

　　7例在化疗2～4疗程期间行PET／CT检查，其中5例CT、MRI示病变大小无明显变化，但PET示3例代谢减低3O 以上，提示治疗有效，临床随访病变均缩小，且代谢越早降低，降低越多，治疗效果越好。2例PET上代谢无明显变化，随访后1例病变进展，1例调整治疗方案后，病变缩小。2例放疗期间行PET／CT检查，1例代谢减低，病变体积缩小，放疗结束后随访病变消失；1例代谢降低不明显，经加大剂量继续放疗后随访病变也缩小。

 

　　11例化疗结束1个月后，放疗结束3个月后行PET／CT检查其中5例病变完全消失，也无异常代谢，达到完全缓解，随访3个月未见复发；6例病变尚有软组织残余，其中4例PET无代谢活性，2例代谢仍增高，SUVmax分别为3．9、4．8，随访发现PET阳性者均全部复发，仅l例阴性者复发。

 

　　2 讨论淋巴瘤对放化疗一般比较敏感，且患者普遍较年轻，在选择治疗方案时要特别注意治疗所带来的长期毒副作用。因此，在治疗强度和治疗个性化方面，对临床提出了更高的要求和挑战。临床主要利用常规影像技术根据肿瘤大小变化来作为疗效评价标准，但仅仅依靠肿块的大小来评价疗效远远不够，因为某些组织由于存在纤维化和坏死，而残存的肿块并不代表残余肿瘤；反之，也有一些组织类型，尽管治疗后肿块体积明显缩小，但残存肿瘤活性依然很高，往往预后差。 F—FDG PET／CT为评价淋巴瘤治疗效果开辟了一个新途径，F-FDG PET／CT将器官、组织及病变的功能分子信息与精确解剖结构信息融合为一体，对淋巴瘤残余病灶的探测、疗效评价等具有重要价值。如果肿瘤细胞对放化疗有效，其葡萄糖代谢可以在6～72h内就开始降低，在PET／CT上表现为F—FDG摄取减低，可以早期反映治疗效果。因为肿瘤对放化疗的有效反应首先表现为代谢降低，肿瘤的增生减缓或停止，随后才出现肿瘤体积的缩小或消失。本研究中5例在化疗期间代谢减低者已经证实治疗效果的可靠性。有作者甚至认为其结果可以作为结束治疗的影像学评估标准。PET／CT的这一价值有利于患者的个体化治疗，即一旦发现治疗不敏感，可以立即改变治疗方案，以避免不必要的治疗损伤。本研究中3例化疗和1例放疗效果不佳者改变方案后亦达到了理想的治疗效果。Zhao等研究也认为PET／CT检查 F—FDG 的摄取与患者的无进展生存(PFS)相关，可以早期评价治疗效果。

 

　　淋巴瘤治疗后常有残存肿块，这是由于癌细胞被选择性杀死，而肿瘤中的结缔组织和基质未受影响，以及治疗反应所造成的纤维化和坏死等所致。

 

　　虽然有4O％～6O%的肿瘤患者治疗结束后局部仍有残余肿块，但最终只有不到2O 9／5会复发。准确鉴别肿瘤治疗后残余与复发，对于进一步治疗计划的制定有指导意义。在评价淋巴瘤治疗后的残存肿块方面，MRI曾被认为发挥着重要的作用，但治疗后淋巴瘤肿物包含多种类型组织，MRI反映的是不同组织的混合特征，具有较高的敏感性，但特异性较低。67GaSPECT也曾一度成为淋巴瘤治疗评价的常规手段，但 Ga在体内经肝脏摄取后由肠道排泄，因此对于腹部病变的应用价值有限。 Ga对于淋巴瘤不同部位病变的敏感度有差异：胸部病变为96%，腹部病变仅为6O%，腹膜后病变为83%。

 

　　而PET／CT显像则能准确鉴别淋巴瘤治疗后残留肿块是否具有活性，若残余肿块具有活性，则会摄取 F-FDG；若是坏死或纤维化组织，则在PET／CT为阴性表现，不必进一步放化疗。本研究中2例残存肿块具有代谢活性者日后均复发，说明当时确为残余肿瘤，而11例代谢阴性者仅1例复发也证实PET／CT特异性也很高(91％)。

 

　　F—FDG显像通过半定量指标SuV(standard—ized uptake value标准摄取值)监测肿瘤组织治疗前后代谢变化不仅可以了解肿瘤对治疗的反应性，还可以预测疗效。Kazarna等认为SuV是患者无病生存期和存活的最佳预测因子，对肿瘤患者早期手术后残存和复发的预测价值优于肿瘤的TNM分期，并且有利于指导治疗策略。在放化疗治疗的早期，肿瘤病灶的 F—FDG的代谢越早转归正常，则其临床预后越好。无论是HL还是NHL，如果PET／CT很早表现为阴性，则患者长期缓解的可能性很大。如果几个疗程后 F—FDG的摄取仍较高，则说明肿瘤对这一方案不敏感，即使在治疗结束后成为阴性，复发的机会仍然很高。由于肿瘤生物学行为的不同，诸如肿瘤生长周期、体积和氧合作用的不一、肿瘤组织不均一性、肿瘤耐药性的存在与否等导致对治疗反应的不一致性。如何在治疗早期了解肿瘤对治疗的响应，以便尽早调整方案，对肿瘤的治疗效果和预后亦有重要价值。

 

　　本研究也存某些局限性，F—FDG是广谱而非肿瘤特异性显像剂，所有组织包括正常组织和病变组织均可有不同程度的 F—FDG摄取，特别是消化道、腺体、褐色脂肪的生理性摄取和淋巴结及其周围感染性病变局部均可有较高放射性浓聚，而有些淋巴瘤如小淋巴细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤等惰性NHL可不摄取或轻度摄取 F—FDG，这些都对疗效评估的准确性造成影响，可以采用延迟显像或常规CT扫描等方法来鉴别上述因素产生的假阳性和假阴性。

 

　　总之，F—FDG PET／CT显像能很好地评价淋巴瘤的治疗效果，且可早期预测疗效及预后，治疗后PET／CT阳性是肿瘤复发及预后不良的重要指标。

 

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