尘肺病是我国主要职业病，从业人员的职业暴露又是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患病的重要风险因素之一 ，其临床特点表现为肺纤维化和气流受限不完全可逆及肺通气功能下降。大容量全肺灌洗治疗可以清除肺内粉尘及细胞因子，清除职业暴露致病因素，终止或延缓组织细胞受损及气道重塑，维护或改善肺功能。我院自2007～2010年以来，对尘肺并慢性阻塞性肺疾病实施了大容量全肺灌洗术，临床效果良好，报道如下。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料 以《尘肺病诊断标准(GBZ 70—2009)》 和《COPD中文指南(2007年修订版)》为标准，选择合并慢性阻塞性肺疾病且资料完整尘肺病病例56例，全部病例均经职业病防治机构明确诊断。其中I期尘肺36例，Ⅱ期尘肺20例，均为男性，年龄37～53岁，平均46岁，身高159～183 ClTI，体质量56～82 kg。间断接尘时间>10 a 13例，5～10 a35例，<5 a 8例，住院时间l0～15 d。

 

　　1．2 检测指标术前及术后6个月，选用四川思科达科技有限公司S一980A II1型全自动肺功能仪，行全套肺通气功能检查，包括以下项目：第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1／FVC％ )、肺活量(VC)、最大通气量(MVV)等。按肺功能检查规范要求，安排专人，同一台肺功能仪，对上述全部病例检测肺功能。检查开始前完成仪器自检，待患者达到能平静呼吸10 min以上后开始检查。每份病例重复3次，每次误差<5％ ，检查结果自动生成、储存，选最优结果打印，形成纸质报告。

 

　　1．3 治疗方法按公斤体质量、性别、年龄、烟酒嗜好、肝肾功能状态及其他参考因素静脉注射咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱或维库溴铵等，完成快速静脉诱导麻醉。术中按需给予维库溴铵、芬太尼，并持续静脉泵入丙泊酚，根据检测指标，尤其血液动力学指标的改变，调整药物剂量和输注速度。根据种族、性别、身高预计公式，选择置人35—39 FCarlens双腔支气管插管导管。经肺部查体、水杯试验法等准确定位，确保两肺完全、可靠隔离。双腔支气管导管气囊分别注气6～8 mL和3～5 mL，置入空心牙垫，胶带固定导管。患者取平卧位，根据胸部影像学检查所示病变程度，确定通气肺和术侧肺，实施大容量肺灌洗术。给液、灌入、引流端分接三通管，实施通气和给液、灌入、引流。灌入量500—1 000mL／次。以引流回收液清澈、透明为术侧肺停止灌洗标准。术侧肺灌人总量15 000—20 000 mL，术时33—70 min，平均48 min。随后行双肺通气，待术侧肺在小潮气量通气(5 mL／kg)状态下气道压降至正常范围，且SaO 能稳定在95％ 以上达5 min时，即可实施另一侧肺灌洗术。两肺手术间隔时间30—100 min，平均62 min。两侧手术总耗时3—5 h，平均4．1 h。麻醉诱导、术中、术后拔管前、拔管后监测吸人氧浓度、潮气量、每分钟通气量、呼吸频率、吸／呼比、气道峰压、吸气平台压、呼吸末正压(内源性)、心电图、心率、血压、尿量。全程定时行全血干式血气及离子分析。

 

　　1 4 统计分析 计量数据用均数±标准差(x±t)表示，组间比较用t检验，以P<0．05为有统计学意义。

 

　　2 结果本组56例尘肺病并慢性阻塞性肺疾病病例，均行双肺同期大容量灌洗术。无手术、麻醉和围手术期风险及并发症，未发生预期外第2次或其他侵入性肺部诊治操作。术后呼吸困难、憋气、气短、胸部不适等临床症状消失或明显缓解。术后6个月，部分病例食欲、体质量有增加，精神状态改善，自述感冒次数减少。全部病例均复查肺功能。I期患者手术前后FEV1／FVC％(P<0．05)，Ⅱ期患者手术前后FEV1／FVC％ 差异显著(P <0．05)。VC、FVC、FEV1、MMV、PEF等较术前改善，但无统计学差异。3 讨论尘肺病是因职业暴露，从业者长期吸人粉尘，且因呼吸道自身的特点，导致生产性粉尘在肺内潴留，在肺内吞噬细胞、淋巴细胞等的作用下，释放炎性介质，导致炎性渗出，细胞组织损伤，纤维包裹，并进而引起以肺组织弥漫性、进行性纤维化为主要特点的全身性疾病。其病理结局为肺纤维化，结果导致肺弹性阻力增加、顺应性下降和肺通气障碍的病理生理过程。当合并慢性阻塞性肺疾病，尤其肺部感染等导致急性发作时，则肺通气功能障碍进一步加重。

 

　　双肺同期大容量全肺灌洗术于上世纪80年代在临床开展。Mason于1982年采用全肺灌洗术治疗1例混合性尘肺 。国内谈光新教授于1986年在临床率先开展该项目，并于1991年创立了双肺同期灌洗法治疗尘肺病新技术 。其治疗机理在于清除粉尘、炎细胞及相关因子，终止或延缓致炎和致纤维化过程，促进组织修复，达到改善肺功能的目的 。

 

　　国内大容量全肺灌洗术对尘肺病并慢性阻塞性肺疾病治疗的研究报道较少。本研究结果显示，尘肺病并慢性阻塞性肺疾病肺通气功能VC、FVC、MMV等指标均存在减退，以FEVt／FVC％ 为明显，提示FEV1／FVC％仍是较为敏感指标。术后6个月肺功能指标均有进步，其中FEV1／FVC％在I期和Ⅱ期患者分别表现为差异非常显著和显著。提示通过双肺同期大容量全肺灌洗术去除致病因素和炎性因子、炎性细胞后，细胞组织得以修复，肺功能指标改善。由于肺纤维化随分期的递增而加重，表现为肺通气功能的改善I期较Ⅱ期明显。在去除阻塞性致病因素后，I期和Ⅱ期未出现同等程度的改善，提示致病因子对气道的长期损伤，可能需要更长时间修复，也或者可能存在不可逆的病理性损伤，有待长期随访并行必要的病理检查加以证实。在本项研究中，纳入了慢性阻塞性肺疾病因素，未能与国内单纯针对I期和Ⅱ期尘肺的其他研究作比较。由于Ⅲ期尘肺并慢性阻塞性肺疾病因肺功能多为中度、重度异常，不能完成同期大容量全肺灌洗术，未能纳入该项研究。分期大容量肺灌洗能否改善该类患者肺功能，有待进一步研究。

 

　　本项研究结果表明，双肺同期大容量全肺灌洗术对尘肺病并慢性阻塞性肺疾病术后肺功能改善效果确切，手术安全，值得临床推广。

 

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