大肠息肉是消化道常见疾病，对于大肠息肉应及时处理，从而阻断息肉逐渐发展最终癌变这一过程。随着内镜下治疗水平的日益提高，内镜下大肠息肉高频电凝电切术已普遍用于绝大多数大肠息肉的治疗手段，临床上发现单纯行大肠息肉高频电凝电切术后易发生出血或穿孔，相对来说体积较大且血供丰富的息肉更容易并发出血或穿孔。钛夹配合内镜下高频电凝电切是临床上常用的方法，该方法可以有效预防出血或穿孔的发生。我们对258例大肠息肉患者采用内镜下钛夹配合高频电凝电切除治疗，取得满意的效果。

 

　　对象与方法1．对象：我院2009年12月一2012年1月门诊及住院大肠息肉患者258例，其中男141例，女117例，男女之比1．21：1，年龄22～78岁，平均年龄51．2岁。术后病理类型：炎性息肉76例(29．4％)，增生性息肉43例(16．7％)，腺瘤131例(50．8％)，腺瘤恶变5例(1．9％)，幼年性息肉3例(1．2％)。

 

　　息肉发生部位：共361枚息肉，回盲部16枚(4．4％)，升结肠62枚(17．2％)，横结肠42枚(11．6％)，降结肠23枚(6．4％)，乙状结肠74枚(20．5％)，直肠144枚(39．9％)。属单发息肉17l例，多发性息肉87例；息肉直径0．6～3．0 cm。息肉形态：平坦45个，隆起无蒂148个，亚蒂102个，有蒂66个。临床表现以腹痛、腹泻、下腹部不适就诊209例，血便就诊49例。

 

　　2．方法(1)器械准备：采用O1ympusCV一260SL电子结肠镜，SoringArco2000高频电发生器，HX 610．135钛夹及OlympusHX一1105QR金属钛夹推进器。

 

　　(2)术前准备：全部患者术前常规检查血常规、血糖、凝血4项、心电图，明确有无内镜下息肉切除禁忌证，术前常规签署内镜治疗知情同意书。术前3天进低渣饮食及术前晚进食后即开始禁食，于手术当日上午9点将1袋复方聚乙二醇电解质散(137．15 g／袋)溶于2000 ml温开水中，1小时内饮完，观察大便情况，至大便为清水样为佳。

 

　　(3)治疗方法：常规插镜至回肓部，然后边退镜边观察。确定息肉位置、数量、大小、形态。多发性息肉分次由高到低位切除。视具体情况选用不同的切除方法：①直径<0．6 cm的广基扁平和无蒂隆起型息肉，采用活检钳直接钳除。② 直径≥0．6cm者，如为扁平息肉，先在基底部黏膜下层注射牛理盐水，再应用圈套器套扎，用高频混合电流将其切除，切除后用钛夹夹闭创面。③ 直径>2．0 cm及基底较宽部分分叶的息肉：a．粗蒂息肉：先行高频电凝切除，再视切除后残端情况采用尼龙圈结扎或钛夹夹闭；b．长蒂息肉：根据根蒂的粗细先行尼龙圈结扎或钛夹钳夹根部，再在结扎或钳夹上方行高频电切除术；巨大分叶状息肉：先分次切除息肉分叶，再行根部结扎，最后切除剩余息肉。一般采用电凝切指数30—40 w 混合电流，切除后使用钛夹1～3枚钳夹治疗，观察残根3分钟左右，确认无出血后尽可能抽吸肠腔内气体，吸出息肉或用三爪钳将息肉取出送病检组织学检查。术中如发现有活动性出血，立即予0．008％去甲肾上腺素稀释液喷洒创面止血、钛夹钳夹或高频电凝止血。

 

　　(4)术后处理：进半流质饮食3天，避免剧烈活动，连续1周观察腹部症状及体征情况、大便性状，送检大便常规加潜血实验，如出现黑便、血便或严重腹痛时行血常规及腹部立卧位X片检查。术后1周出现腹痛并有腹膜炎体征者考虑术后穿孔，如有血便、大便可见红细胞或潜血实验阳性考虑术后出血，如出现出血或穿孔应及时处治。

 

　　结 果本组258例大肠息肉患者内镜下电凝电切顺利，均未出现术中大出血或穿孔，个别病例术中少量出血均经高频电凝或钛夹夹闭止血，4例出现术后出血，均经内镜下止血治疗痊愈，1例出现迟发性穿孔行结肠穿孔修补术后恢复良好，并发症发生率1．94％ 。本组共使用钛夹553枚，平均每例患者使用钛夹2．14枚。切下息肉中炎性息肉76例，增生性息肉43例，腺瘤131例，腺瘤恶变5例，幼年性息肉3例。258例中有104例获得随访，154例失访，随访率40．3％ ，随访时间1年，获访病例1年内均无复发。

 

　　讨 论大肠息肉是1种常见病，可发生于大肠的各个部位。临床上缺乏特异性，多以腹痛、腹泻、便血等症状就诊，本组病例临床表现与文献报道相符 。近年来随着人们饮食结构的改变、环境污染等因素，大肠癌发生率呈明显上升趋势，目前其具体病因尚不明确，研究表明其主要由腺瘤性息肉癌变所致，非肿瘤性息肉癌变率很低。本组腺瘤性息肉检出率达52．7％ ，与陈宏斌等 报道检出率接近。因此，在息肉高发人群早期行结肠镜检查，发现大肠息肉并尽早切除成为大肠癌的主要预防策略。既往的外科手术切除息肉法，不仅创伤大，而且不适于多部位多发性息肉的治疗。随着内镜技术的发展，目前可采用内镜下高频电凝切除、激光、微波等治疗方法。上述方法各有其优缺点，目前应用最多的是内镜下高频电凝切除法。本组病例并发症发生率为1．94％ ，说明内镜下高频电切除大肠息肉安全有效。

 

　　金属钛夹钳夹止血方法适用于急性非静脉曲张性上消化道出血、肿瘤血管出血、内镜下治疗后消化道穿孔闭合、预防息肉切除后迟发性出血等，其止血原理是钛夹闭合时可将出血的  血管同临近的组织一并夹紧“缝合”并保持这一状态，从而彻底阻断血流达到止血目的。金属钛夹夹闭后不会损伤其他组织及血管，经约1～3周后白行脱落经肠道排出体外。我们采用内镜下先行高频电凝电切息肉，然后使用钛夹钳夹创面，从而很好的预防迟发性出血及穿孔发生。

 

　　大肠息肉高频电凝电切术临床应用体会：①充分的术前准备尤其重要。行内镜下息肉电凝电切要求肠道准备满意，否则视野不清晰，容易漏诊息肉，同时在操作时影响观察使操作不当致并发症发生。② 术中出血者多因高频电刀未有效电凝或圈套器收紧太快，在未电凝之前已将息肉根部或基底部机械性切断所致。术中及时电凝均可有效止血。③ 钛夹的使用要熟练。钛夹钳夹要牢固，要有较为完整的组织支撑，不能直接钳夹在创面上，钛夹与创面的角度要尽量不小于45度，垂直创面成90-度效果更佳，否则钛夹易发生脱落，故治疗须由内镜操作经验丰富的医师完成，助手和操作医师也要默契配合。④息肉电凝电切时电凝非常重要。电凝不够，息肉根部滋养血管未被凝固，易发生术中出血及迟发性出血；电凝过度，容易造成创面过于深大，从而发生穿孔。⑤本组中有4例出血发生在术后1周左右，术后1周正是创面脱痂期，考虑可能是切除部位脱痂引起。因此，对于较大息肉的患者，应于切除后严密观察1周以上，如有出血表现应尽早复查结肠镜，发现出血部位及时止血治疗。本组有1例发生迟发性穿孔，在切除过程中应控制好圈套的部位及通电凝切时间，切除完成后应尽可能抽吸肠道内气体，防止术后肠穿孔。本组腺瘤恶变5例，建议切除息肉标本全部送检，由经验丰富的病理医生切片读片，尽可能避免漏诊。⑥ 术后严密观察及随访应予重视。息肉电凝电切术后，患者应常规卧床休息、低渣饮食、避免劳累。4周内电话随访，一旦发现有出血、穿孔征象，应立即行急诊内镜下治疗及药物治疗，若治疗失败则应行外科手术。腺瘤性息肉切除术后常可复发，因此对大肠腺瘤术后患者应定期随访，以便及时发现病变并进行治疗。本组154例失访，随访率仅40．3％，故在今后的工作中应该加强随访。

 

　　联合运用钛夹行内镜下大肠息肉高频电凝电切术安全有效，术后出血和穿孔等并发症发生率低，患者创伤小，恢复快，绝大多数情况下可替代传统的外科手术治疗大肠息肉。

 

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