肾移植术后患者需要终生服用免疫抑制剂，使得感染性疾病成为肾脏移植患者主要的并发症和死亡原因 。在诸多感染因素中，肺部感染由于其起病隐匿、致病菌多样、发展迅速、死亡率高，已经成为肾移植术后常见的感染性死亡原因 。

 

　　通过临床实践，药师可以在优化个体化治疗方案、药物不良反应、依从性教育等方面发挥作用。

 

　　1 病例资料患者，男，46岁，因“尿毒症”于2001年2月行异体肾移植术，术后应用免疫抑制方案：他克莫司胶囊2．0 mg，2次／d，麦考酚钠肠溶片540 mg，2次／d。自述血肌酐维持179～200~mol／L。201 1年9月出现低热现象，在外院查血常规示白细胞计数及中性粒细胞高，应用多种抗生素治疗(具体不详)后体温正常出院。10月初出现气短，活动后加重，入院后查体：体温37．2 oC，心率121次／min，呼吸20~／min，血压100／67 mmHg。

 

　　无咳嗽、痰多；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。血常规示：白细胞计数11．0×10 ／L T；中性粒细胞百分比80．2％ t；肝肾功能蛋白血脂等异常值：尿素22．27 mmol／LT、血清尿酸446 p,molYL T、肌酐459．0 txmol／LT、血清总蛋白57．9 g／L 、红细胞计数3．6 X 10 ／L 、血红蛋白112g／L、血清总胆固醇7．29 mmol／L T、脂蛋白a410．00 mg／LT。入院诊断：1．发热待查，2．移植肾功不全，3．移植肾慢性排斥，肾移植术后。人院后给予：前列地尔2O Ixg，1次／d；阿魏酸钠0．3g，1次／d；甲泼尼龙粉针40 mg，2次／d；青霉素800万U，2次／d。

 

　　2 病情变化与主要治疗过程入院后患者体温逐渐上升，人院第5天患者体温高达40℃ ，伴有呼吸困难，I型呼吸衰竭，血常规回报：白细胞计数11．2 X 10 ／L T、中性粒细胞百分比94．2％；血肌酐515 txmol／L T；双肺CT显示双肺弥漫性炎性改变，似磨玻璃影。给予氧疗。药物治疗方面，抗感染给予哌拉西林他唑巴坦2．25 g，3次／d；卡泊芬净50 mg，1 7次／d；更昔洛韦注射液250 mg，2次／d；复方磺胺甲嗯唑2片，2次／d。根据患者肾功调整药物剂量，此后患者经过治疗方案的调整体温逐渐恢复正常，第22天出院。入院期间给予保护胃黏膜：瑞巴派特片100 mg，3次／d；奥美拉唑肠溶片20 mg，1次／d。

 

　　给予祛痰药：氨溴索粉针30 mg，27次／d。给予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40 mg，2次／d，冲击4 d后序贯口服甲泼尼龙片30 mg，2次／d，逐渐减量至40 mg，1次／d，出院后激素缓慢减量至10 mg，1次／d。

 

　　3 药学监护在患者人院期间，临床药师通过自身所掌握的药学专业知识，在抗感染方案的制订、免疫方案的完善、血液系统损害的治疗3个方面为临床医师提供合理化建议，参与个体化用药方案的制订，对患者的治疗起到了积极的作用。

 

　　3．1 抗感染治疗方案的有效性及安全性

 

　　3．1．1 病史回顾分析患者有1个月的外院抗感染治疗史，虽然刚入院时感染体征不明显，但血常规中白细胞与中性粒细胞均回报异常数值，给予青霉素800万U，2次／d，其抗菌谱与抗菌强度均不适合本例患者。根据肾移植术后不同时期肺部感染的病原菌分布特点，此时的抗感染方案应该使用抗菌谱较广的药物，而结合患者血常规以及肺部CT考虑，患者多次痰培养均为阴性，而临床缺氧表现明显，肺部听诊哕音不明显，医师高度怀疑卡氏肺孢子菌肺炎、真菌性肺炎，不排除巨细胞肺炎，医师选用了一种全覆盖的抗感染方式。但是在治疗过程中发现，尽管患者白细胞与中性粒细胞均呈下降趋势，其血肌酐与尿素氮值在治疗阶段的初始期一直升高，表明感染得到控制但患者肾功受到损害。

 

　　3．1．2 初始抗感染方案的分析①抗细菌方案：选择广谱的抗假单胞菌青霉素与B．内酰胺酶抑制剂的复合制剂哌拉西林他唑巴坦，能够覆盖常见致病菌，且患者的肌酐清除率为19 mL／min，使用哌拉西林他唑巴坦2．25g，37次／d，剂量与频率均合理。②抗真菌方案：选用卡?自芬净50 mg，1次／d抗真菌，能够覆盖念珠菌、曲霉菌、卡氏肺孢子菌，肾功减退患者在使用时剂量无需调整。且此药对细胞色素P450酶系无抑制作用，对患者服用的免疫抑制剂他克莫司无相互作用。③抗病毒方案：使用更昔洛韦注射液250 mg，2次／d，覆盖巨细胞病毒。更昔洛韦主要由原型经肾小球滤过、肾小管排泌，故在肾功受损的患者中应该根据肌酐清除率调整剂量：肌酐清除率为10—24 mL／min的患者，起始剂量为1．25 mg／kg(每24 h 1次)，维持剂量为0．625 mg／kg(每24h 1次)，将患者体重带入公式得：更昔洛韦起始用量应为92．5 md，维持剂量为46．25mg／d。本患者目前使用更昔洛韦250 mg(2次／d)，剂量过大，可能造成更昔洛韦在体内清除率下降，半衰期延长，甚至导致蓄积中毒，产生肌酐升高、骨髓抑制等不良反应。经过与医师沟通后更昔洛韦给予减量至350 mg／d。④抗卡肺方案：使用复方磺胺甲嗯唑进行卡氏肺孢子菌治疗。根据《马丁代尔大药典》中论著，卡氏肺孢子菌的治疗方案首选为复方磺胺甲嘿唑，次选为克林霉素+伯氨喹或者甲氧苄啶+氨苯砜。且根据我院规格换算，应使用复方磺胺甲嗯唑3片，每6h 1次，但使用本药可能造成肾功能受损，如：管型尿、结晶尿，甚至血尿，。肾小管坏死等严重的不良反应，重度肾功损害者禁用。克林霉素联合复方磺胺甲嘿唑治疗卡氏肺孢子菌肺炎效果较好，且联合用药可以减少复方磺胺甲嗯唑的剂量，避免患者肾脏功能进一步受损。

 

　　并且患者使用的卡泊芬净注射液对卡氏肺孢子菌也有良好的效果，有报道，肾移植PCP患者在复方新诺明基础上加用卡白芬净可以协同治疗严重PCP 。因此，临床药师与医师沟通，制订抗卡氏肺孢子菌的药物治疗方案，最终给予患者复方磺胺甲嗯唑2片(2次／d)，5 d后减量为2片(1次／d)，联合克林霉素注射液900 mg(2次／d)。之后患者的症状和体征一直持续性好转，未发生肝。肾功能损害。

3．2 免疫抑制方案的完善 药师查房时发现患者一直在私下服用“五酯胶囊”，且并未将这一情况告知医生。临床药师得知这一情况后，立刻与主治医师沟通，告知患者停止服用此药。五酯胶囊是由从五味子中木脂素衍生物精制而成的中成药，其主要成分是五昧子甲素，目前临床主要用于慢性肝炎的治疗，具有保肝、降酶作用。而在临床应用中发现，肾移植患者使用五酯胶囊能明显提高他克莫司、环孢素的血药浓度，其作用机制尚不清楚，可能与抑制CYP3A的活性，抑制肠道黏膜上皮细胞对药物的泵出有关。因此，服用五酯胶囊可以使患者他克莫司的血药浓度升高，患者人院后他克莫司血药浓度维持在4L以上。

 

　　肾移植术后肺部感染的患者在重度感染时减量或者停用免疫抑制剂可以使急进性的重度感染得以控制，故此患者应该立刻停用升高他克莫司血药浓度的五酯胶囊，并根据病情变化对免疫抑制方案进行必要的调整 。患者停用五酯胶囊后，他克莫司血药浓度下降至2．2 g／L左右，之后病情得到很好的控制。他克莫司与麦考酚钠肠溶片未减量，激素在症状缓解后也缓慢减量。患者肺部感染治愈后加用五酯胶囊，他克莫司的血药浓度呈上升趋势。

 

　　3．3 血液系统损害的治疗 患者人院后血红蛋白与红细胞计数均呈下降趋势。医师给予重组人促红素3 000 U，每周2次治疗。患者贫血加重有诸多因素，患者入院时即处于贫血的状态，移植肾功能不佳，尿蛋白、血肌酐均为异常值，证明患者可能处于EPO的低分泌状态，造成肾性贫血。患者长期使用的免疫抑制剂麦考酚酸类药物本身具有骨髓抑制的作用，更使得患者的贫血状态不易纠正。而患者的感染状态也可以导致红细胞生成减少、破坏增加；一些炎症因子的产生会造成铁代谢的紊乱。在抗感染药物方面，患者使用的复方磺胺甲嗯唑可以通过影响叶酸代谢，造成造血原料不足；更昔洛韦注射液可以导致全血细胞减少，甚至发生溶血性贫血；卡泊芬净能造成血红蛋白与红细胞压积减少。根据患者的检验指标：血清铁10mol／L，血清铁蛋白8 mg／L，总铁结合力31mol／L，建议查叶酸、维生素B：值，并补充铁剂，根据检验结果给予叶酸、维生素B 等造血原料，监测相关指标。

 

　　通过参与本例肾移植术后肺部感染患者的救治，临床药师根据自身掌握的药物知识和职业敏感度，从药物剂量的调整、药物相互作用、药物的毒性反应等方面给予药学建议，参与了药学治疗方案的个体化制订，并通过细致的药学查房积极地配合医师的治疗工作，使得患者感染得到控制，生命得到挽救。

 

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