异位妊娠是妇科常见急腹症，其典型临床表现为停经、腹痛、腹腔内出血、妊娠试验阳性。异位妊娠可因延误诊治而危及患者生命，妇科对其一贯保持着高度重视。早期的宫内孕(如：异常宫内妊娠或早早孕)可能伴有阴道出血、腹痛、附件包块、卵巢黄体破裂出血等异常现象，这些临床表现与异位妊娠相同，而在B超检查未见宫内孕囊，二者则鉴别难度大，极有可能误诊为异位妊娠，致使采取不当的治疗方法。本文对本院近年早期宫内孕误诊为异位妊娠的29例患者临床资料进行回顾性分析，探讨误诊发生的原因及诊断鉴别方法，报道如下。

 

　　1 一般资料我院2008年1月至2012年6月门诊及入院诊断为异位妊娠而最后确诊为宫内早孕的患者29例，年龄21～38岁，平均年龄28．5岁，既往无异位妊娠史，健康状况良好，均曾采用工具避孕，停经时间24～61 d，平均38 d。主诉月经不规则者8例，时间34～62 d，有下腹痛及少量阴道出血症状者5例，仅有下腹部隐痛症状者4例，仅有少量阴道出血症状者7例，其余仅有停经症状。所有患者尿妊娠试验均为阳性，血p—HCG升高(p—HCG放免值>10)，B超检查均未发现宫内孕囊，13例见一侧附件区混合性回声包块，16例囊性包块。

 

　　2 诊 治(1)对8例有生育要求的患者进行动态监测，其中阴道排出绒毛组织者2例，确诊为自然流产；后期B超检查发现宫内孕囊图像者6例，确诊为宫内早孕；(2)入院后行诊刮术者6例，经病理检查确诊为宫内妊娠； (3)后期给予中药及MTX联合治疗5例，1 W后B超复查发现宫内孕囊图像，实施人工流产术；(4)行急诊剖腹探查术10例，未见异位妊娠病灶。分别为卵巢囊肿破裂2例，卵巢囊肿蒂扭转3例，卵巢黄体破裂5例，行病灶清除术后B超复查确诊为宫内妊娠，其中2例有保胎心切者继续妊娠，其余8例实施人工流产术。

 

　　3 讨 论异位妊娠和宫内妊娠孕卵着床发育部位不同，但临床表现有较大相似之处。异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床发育，也称宫外孕。宫外孕多为输卵管妊娠，常见的病因为输卵管管腔或周围炎症引起管腔通畅不佳，孕卵正常运行受阻，而在输卵管内停留着床发育，最终可导致输卵管妊娠流产或破裂。流产或破裂发生前一般没有明显症状，也可有少量阴道出血、停经、腹痛。破裂后出现急性腹痛，痛疼剧烈，反复发作，出现阴道出血甚至休克。

 

　　近年来异位妊娠发生率呈上升趋势 ，异位妊娠误诊误治，极可能因内出血危及患者生命，危险性大，这都在一定程度上影响了医生的诊断思维。大部分医生在鉴别异位妊娠和宫内妊娠时，为避免发生严重不良后果，更倾向于做出异位妊娠的诊断而采取积极的治疗措施。宫内孕误诊为异位妊娠虽可避免异位妊娠误诊后的严重后果，但对于有生育要求的患者而言，会因此失去一次生育机会，流产后如果出现继发感染，则增大今后不孕的可能性。其次，误诊后须采取相应的医疗措施，会给患者带来额外的生理、心理和经济负担，甚至引发医疗纠纷。

 

　　3．1 误诊原因分析 当宫内早孕、血p—HCG阳性、妊娠的诊断较为明确，但B超检查未发现宫内孕囊图像，患者出现停经、腹痛、阴道出血等临床症状时，这就使临床诊断倾向于异位妊娠，导致宫内早孕易误诊为异位妊娠。误诊的主要原因包括：(1)未形成宫内孕囊早早孕者合并卵巢黄体破裂，临床表现急腹症和腹腔内出血； (2)早期宫内异常妊娠合并卵巢黄体囊肿，B超检查发现附件包块，未见宫内孕囊，术前诊刮为子宫内膜A—S反应，使临床医生高度怀疑为异位妊娠；(3)常规停经时间明显早于B超检查发现孕囊的时间。

 

　　月经周期28 d的妇女，一般停经6 w腹部B超检查可发现宫内孕囊 。33～35d时行阴道B超可见宫内妊囊 。本组病例停经平均时间为38 d，孕龄偏小，B超可能未能探及妊囊，亦可能因孕卵发育迟缓或排卵推迟而导致误诊。

 

　　3．2 误诊的预防 (1)提高对官内早孕和异位妊娠的鉴别能力。当检查宫内未发现孕囊，而发现附件非均质性包块、陶氏腔积液时，并不一定是宫外孕。不访建议1周后复查B超(最好是停经42d后)，进一步明确诊断 。阴道彩超比一般B超提前5天左右发现宫内孕囊。有条件的医院，最后的诊治上加阴道彩超可增加确诊率； (2)重视病史，尽量准确推测受孕时间。HCG是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白。正常人B—HCG放免值一般<3．1，当>5时受孕可能大，当>10时可确定怀孕。HCG为妊娠时所分泌的特异性激素，可用于协助宫外孕早期未破裂的诊断。宫外孕的早期诊断主要是检测血HCG。月经过期后单次血B—HCG阳性难以鉴别宫内孕和异位妊娠。应通过动态监测血p—HCG变化，根据血p—HCG值上升程度可初步鉴别正常宫内孕或异位妊娠。受孕8～11d即可检测到血B—HCG升高，异位妊娠时一般增加量小于66％ 时 ，且倍增时间延长；当血B—HCG每2 d增加量超过66％时，宫内妊娠的可能性大；(3)后穹窿穿刺结果可靠，操作简单。尤其当B超检查显示存在盆腔积液时，该法具有较大的诊断价值。异位妊娠时可抽出不凝血；(4)行诊断性刮宫或腹腔镜检查 。对于无腹腔内出血且生命体征平稳患者可行诊断陛刮宫，病理检查发现绒毛组织者，则可确诊为宫内妊娠。但诊断性刮宫和腹腔镜检查都是创伤性操作，不应作为鉴别的常规和首选。尤其对于保胎心切的患者来说，如情况允许，更重要的是动态监测血B—HCG及观察B超。

 

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