乙型肝炎肝硬化为临床常见病，该病进入失代偿期后进展迅速，最终可导致肝功能衰竭。原位肝移植是目前治疗终末期肝病的最理想方法，但供体缺乏、手术费昂贵和免疫抑制剂的长期使用等因素限制了其应用。研究表明，间充质干细胞作为一种多能干细胞，具有横向分化能力，在肝损伤过程中，干细胞的趋化及分化对肝细胞修复起着重要的作用。脐血问充质干细胞可作为肝细胞重要的肝外来源，具有免疫原性低、来源丰富、可扩增及多向分化的特点。本科应用脐血干细胞移植治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化，现报告如下。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 临床资料56例患者均为2007年3月~2011年1月在本科住院患者，诊断符合2005年中华医学会肝病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》失代偿期乙型肝炎肝硬化诊断标准。以上患者按数字随机表法随机分为两组：治疗组3O例，其中女12例，男18例；年龄39～64岁，平均(44．1±3．9)岁；Child—Pugh计分及评级标准分级为：B级25例，C级5例；对照组26例，女8例，男18例；年龄37～65岁，平均(42．8±5．1)岁；Child—Pugh计分及评级标准分级为：B级21例，c级5例。两组患者在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

 

　　1．2 方法

 

　　1．2．1 综合治疗 所有患者入院后行肝功能、凝血功能、乙肝病毒学检查及肝脏CT检查，排除原发性肝癌。行内科综合治疗，包括抗乙肝病毒、保肝退黄、利尿、支持及必要时抗感染等。所有治疗措施都在患者签署《知情同意书》情况下进行。

 

　　1．2．2 治疗组 在综合治疗基础上配合脐血干细胞移植治疗。1)脐血采集及分离：选择足月产妇，产前检查正常；产后无新生儿畸形；产后留脐血8O～120 ml存于专用脐血袋，放置2～4℃保存，不超过12 h。在万级洁净实验室百级超净工作台内，由从事细胞分离的专业人员按试剂盒说明书要求分离脐血干细胞，储存在专用试管中，置2～4℃容器内不超过1 h，留取0．2 ml做细胞计数、细菌培养、内毒素检测、流式细胞仪检测等。术前确保干细胞终制品有核细胞存活率>96%，有核细胞收集率>85%，有核细胞收集计数>2．0×10

 

　　2)移植方法及术后处理：在介入治疗室内，经股动脉穿刺插管，置管肝固有动脉进行DSA造影，观察肝内血管情况及有无占位性病变；经肝固有动脉将分离好的干细胞悬液10 mL缓慢注入(2 mL／min)肝内，注射结束予5mL生理盐水冲管后拔管，穿刺点加压包扎后返回病房。术后股动脉穿刺点压迫止血8 h，穿刺侧下肢制动6 h。术后常规心电监护3 h；继续术前综合治疗。

 

　　1．3 观察指标

 

　　1．3．1 血清生化指标检测 所有患者分别于治疗前、治疗第2、4、8周进行肝肾功能、凝血功能、血液分析、血氨、甲胎蛋白等检测以评价疗效及观察病情变化。

 

　　1．3．2 症状体征及不良反应 观察患者治疗前后腹胀、食欲下降、乏力等消化道症状，行B超评价腹水、胸水、下肢浮肿等体征变化及不良反应情况。

 

　　1．3．3 临床综合疗效判断标准根据临床症状、体征和实验室检查结果，将临床综合疗效分为：1)显效：临床主要症状、体征(如腹胀、浮肿、乏力、食欲下降等)消失或明显改善，影像学检查提示胸、腹水消失，TBiI 、ALT较治疗前下降2／3，PT较治疗前下降>3S，Alb>35 g／L；2)有效：临床症状、体征较治疗前改善，影像学检查提示胸、腹水减少，TBiI 、ALT较治疗前下降1／3，PT较治疗前下降≤3s但≥1S，30 g／L≤Alb≤ 35 g／L)无效：临床症状和体征无改善或加重，影像学检查提示胸、腹水无减少或加重，实验室检查指标无好转甚至恶化。

 

　　1．4 统计学方法采用SPSS 13．0统计软件进行统计，数据以均数±标准差(z±s)表示，进行样本均数比较的方差分析，率的比较用y 检验，P<0．05为差异有统计学意义。

 

　　2 结果

 

　　2．1 临床症状及体征变化治疗组多数患者于治疗第2周起症状、体征明显改善；计算Child-Pugh评分，治疗前为(12．2±2．3)，治疗第2周为(9．1±1．4)，第4周为(9．5±1．5)，第8周为(9．0 4-1．5)。对照组多数患者亦于治疗第2周起症状、体征改善；计算其Child—Pugh评分，治疗前为(12．5±2．4)，治疗第2周为(10．9±2．1)，第4周为(10．8±2．1)，第8周为(10．9±2．0)。二者比较差异有统计学意义(P<0．05)。治疗组30例患者中，食欲改善22例，乏力好转15例，腹胀减轻19例；肝性胸水减少6例，腹水减少19例，下肢浮肿减轻11例；其中1例患者于移植后第7周死于上消化道大出血。对照组26例患者中，食欲改善8例，乏力好转lO例，腹胀减轻8例；肝性胸水减少3例，腹水减少8例，下肢浮肿减轻11例；其中l例患者于治疗第5周死于2型肝肾综合征，1例患者于治疗6w自动出院。

 

　　2．2 血清生化指标变化治疗组患者在干细胞移植后第2周实验室指标开始出现变化，至第4周多项指标出现显著变化，其中AI T、AST均较术前明显降低(P<0．05)，Alb较术前显著升高(P<0．05)；TBil、DBil较术前也有所降低，但差异无统计学意义(P>0．05)；PT较术前明显下降(P％0．05)；CHE较术前升高，但差异无统计学意义(P>0．05)。至第8周时，TBil、DBil较术前明显降低，CHE较术前明显增高(P<0．05)。对照组在治疗第2～4周肝功能明显改善，其中AIT、AST、TBil、DBil均较治疗前明显降低(P<0．05)，Alb、PT较治疗前有所升高，但差异无统计学意义(P>0．05)，治疗至第8周亦无显著改善。

 

　　2．3 临床综合疗效治疗第8周，治疗组30例患者显效1l例，有效14例，无效4例，死亡1例，临床总有效率为83．3%；对照组26例患者显效4例，有效1O例，无效11例，死亡1例，临床总有效率为53．8%，二者比较差异有统计学意义(P>0．05)。

 

　　2．4 不良反应治疗组3O例脐血干细胞移植患者术中及术后未发现严重不良反应及并发症。术后低热3例，24h内自行缓解。治疗期间及随访，两组患者AFP水平未见明显异常升高。

 

　　3 讨论失代偿期乙肝后肝硬化相关并发症每年导致近100万患者死亡，积极防治肝硬化及其相关并发症是临床亟待解决的课题之一，但传统的保肝退黄及支持等内科综合治疗疗效有限。原位肝移植作为终末期肝病的理想治疗，受限于供体肝的缺乏、费用昂贵等难题。近年来，肝细胞工程研究的深入与发展为组织器官的修复和功能开辟了一条新的途径。

 

　　肝干细胞按其来源可分为肝源性干细胞和非肝源性干细胞，非肝源性肝干细胞指骨髓间充质干细胞、脂肪间充质干细胞、脐带间充质干细胞和脐血间充质干细胞等，脐血间充质于细胞作为非肝源性肝干细胞的一种，具有低免疫原性、来源丰富、增生分化能力高于骨髓的特点，在特定环境下可分化为肝组织和干细胞，表达肝细胞特异性标志物及相关功能，从而参加肝组织的修复与重建，这为移植脐血间充质干细胞治疗终末期肝病提供了实验依据。脐血干细胞移植可作为无条件进行肝移植患者的一种补充治疗。

 

　　本科在临床上开展了脐血干细胞经肝动脉移植治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化的研究。研究显示移植后第2周患者肝脏功能及凝血功能均开始改善；移植后第4周，患者血清白蛋白水平明显升高；PT较术前显著下降；术后第4周ALT、AST亦出现下降，TBiI及DBiL水平虽有下降，cHE上升，但差异无统计学意义；移植后第8周，AIT、AST、TBil、DBiI 及PT较术前明显下降，Alb、CHE较术前增高。而对照组治疗第2～4周使出现肝功能中ALT、AST、TBil、DBiL的改善，较治疗前有显著差异，但Alb、CHE、PT改善不明显，且延长治疗至8w亦未获得疗效的进一步提高。上述结果表明，脐血干细胞移植治疗后，患者肝脏合成功能得到改善，血清白蛋白及胆碱酯酶升高的幅度及持续时间高于传统输注白蛋白治疗，在一定程度上节约了人血白蛋白的消耗。此外，本研究还观察到移植后大多数患者的临床症状及体征明显改善，胸、腹水消失，下肢浮肿减轻，食欲改善，乏力好转，腹胀减轻；临床综合疗效观察结果也表明总有效率达83．3%；Child—Pugh计分较治疗前明显降低；30例移植患者术中、术后均无严重不良反应及并发症发生，仅1例患者死于与移植无关的并发症。

 

　　综上所述，本研究中采用的干细胞类型、选择的移植途径、使用的细胞数量有效性已在临床应用中得到初步证实，且安全可行，与目前国内外报道的脐血干细胞移植治疗终末期肝病可显著改善肝脏合成功能的结论相一致。但其作用机制值得我们进一步深入研究及思考，如脐血干细胞移植数量与疗效的相关性，干细胞治疗的主要自分泌机制及旁分泌机制，干细胞治疗肝硬化的最佳介入方式，分离纯化的干细胞与体外扩增的干细胞的疗效差异及干细胞治疗的远期不良反应等。

 

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