先进的医院评审理念，更加强调以患者为中心和患者安全，重视医院的管理体系是否健全，管理理念是否先进，管理方式是否科学，关注各项质量的持续改进。为适应新形势下护理风险评估信息化管理模式，结合工作实际需求，我院护理部与计算机软件编程人员共同设计开发了护理风险动态评估信息系统，自2012年7月应用以来，经过不断修改、完善，效果满意。现报道如下。

 

　　1 护理风险动态评估信息系统的构成及主要功能护理风险动态评估信息系统包括入院评估、住院评估评价、护理风险动态评估记录及护理安全风险评估告知4个模块，共18个项目，涉及133项具体内容。

 

　　1．1 人院评估模块包括一般资料、护理查体、心理与社会、阳性资料描述、人院沟通及护理风险评估，护理风险评估包括Barthel指数自理能力评估、Braden压疮危险因素评估、“长海痛尺”疼痛评估 、Glasgow昏迷评估、跌倒／坠床危险因素评估、脱管危险因素评估等6个量表，其中跌倒／坠床危险因素评估及脱管危险因素评估量表为自行设计的量表。

 

　　1．2 住院评估评价模块包括评估项目、评估结果、是否符合、纠正内容、评价人、符合项目、不符合项目、合格率及入院评估的内容，以打“、／”的形式进行选择。

 

　　1．3 护理风险动态评估记录模块采用自制表格式设计，将Barthel指数自理能力评估、Braden压疮危险因素评估、“长海痛尺”疼痛评估、Glasgow昏迷评估、跌倒／坠床危险因素评估、脱管危险因素评估6个量表的评估得分结果及评估护士签名等内容编入程序中，并整合在同一界面。

 

　　1．4 护理安全风险评估告知模块护理安全风险评估告知签字单，包括知情告知、患者／家属意见、签名、Braden压疮危险因素评估、跌倒／坠床危险因素评估、脱管危险因素评估及与危险因素相对应的护理措施等7个项目，并将内容整合在同一张A4纸上，可进行打印。

 

　　2 护理风险动态评估信息系统的应用

 

　　2．1 入院评估人院评估为首次评估，由责任护士或值班护士完成，用于对入院及转入患者的评估。① 由责任护士或值班护士视患者病情在人科10 min内进行接诊，并对患者进行评估。②根据入院评估表中的项目，采用询问、护理查体、生命体征测量等方式，逐项进行资料收集，完成首次评估。根据上述患者评估情况在相应位置准确选择录入，量表评估得分录入后自动统计得出评分结果，并在“有”和“无”危险因素框内出现对应的提示。如果在6个护理风险评估量表中有任意一项或多项评估存在危险因素时，需继续进行动态评估。③阳性资料录入：将评估得出的患者现存的护理问题、辅助检查及实验室检查阳性结果等内容进一步描述，字数限定在100字以内。④ 向患者讲解入院沟通内容，包括：入院须知、住院环境、请假规定、贵重物品保管、主管医生、责任护士等。讲解后在相应的栏内以打“、v／”的形式进行选择，以示完成。

 

　　如在评估中出现误选及误录情况，保存后也可做修改。

 

　　2．2 住院评估住院评估由护士长完成，对责任护士或值班护士首次评估的内容进行评价。护士长当日对入院及转入患者进行访视，夜间人科患者次日访视评估病情，对责任护士或值班护士首次评估的内容进行逐项评价。评价正确的项目在符合项目栏以打“、／”的形式进行选择；对评价有误的项目在对应的纠正内容栏内进行修改。经护士长评价保存后，合格率自动生成，所有评估内容不能再修改。

 

　　2．3 护理风险动态评估记录护理风险动态评估记录由责任护士或值班护士完成。入院及转入患者在6个护理风险评估量表中有任意一项或多项评估存在危险因素，或住院期间发生病情变化，护士需进行动态评估。①责任护士或值班护士针对患者在6个护理风险评估量表中危险因素存在情况，根据评估项目频次要求对患者进行评估，可多项选择或单项选择，按时录入评分结果，至危险因素消失。②根据患者评估得分在相应栏内以打“、／”的形式进行选择，评估时间及评估护士签名自动生成。③ 各护理风险评估量表评估频次及时机要求。Braden压疮危险因素评估、跌倒／坠床危险因素评估及脱管危险因素评估1次／班；Barthel指数自理能力评估：自理(1次／周)，协助(1次／3 d)，完全依赖(1次／d)，病情变化随时评估；“长海痛尺”疼痛评估：疼痛、术后及病情变化的患者每班评估，至疼痛消失(口服止痛药1 h后评估，应用针剂止痛30 min后评估)；Glasgow昏迷评估：

 

　　1次／h，病情变化随时评估。

 

　　2．4 护理安全风险评估告知护理安全风险评估告知由责任护士或值班护士完成。对存在危险因素的患者，责任护士或值班护士需向患者及家属进行风险告知及签字时应用。①在患者入院、转入及住院期间责任护士或值班护士应用6个护理风险评估量表评估时，其中Braden压疮危险因素评估、跌倒／坠床危险因素评估及脱管危险因素评估得分有危险因素存在，要求责任护士或值班护士向患者及家属进行风险告知及在告知单上签字。②入院及转入患者的3个护理风险评估量表评分信息源于入院评估可自动生成，操作者可直接选择签字单打印栏即可预览及打印一张护理安全风险评估告知单内容，请患者或家属签名；住院期间患者评分信息，操作者可直接选择签字单打印栏打印一张护理安全风险评估告知单，评分结果及护理措施需护士分别在对应的评估单上以打“、／”的形式进行选择，请患者或家属签名。

 

　　2．5 效果评价统计护理风险动态评估信息系统应用前后两年间(即2011年7,q至2013年6月)，患者满意度、护士掌握患者病情程度及科室主动上报护理缺陷发生率的相关数据。患者满意度调查表自行设计，由职能部门定期对住院患者调查。护理缺陷包括管路滑脱、院内难免压疮、跌倒、坠床、给药错误等。护士掌握患者病情程度，总分为100分，内容包括姓名、年龄、诊断、病情、病情观察重点、心理状态、治疗、饮食、辅助检查阳性结果、主要护理问题及措施等，每月由护理质量监控组对护士进行提问考核。

 

　　2．6 统计学方法应用SPSS 11．0统计软件包，计数资料采用例数、百分比进行描述，护理风险动态评估信息系统应用前后患者满意度及护  理缺陷发生率比较采用x 检验；计量资料采用均数、标准差进行描述，实施护理风险动态评估信息系统应用前后护士掌握患者病情程度比较采用t检验。

 

　　3 效果

 

　　3．1 患者满意度提高

 

　　3．2 护理缺陷发生率降低

 

　　3．3 护士掌握患者病情程度提高(见表3)

 

　　4 体会

 

　　4．1 应用护理风险动态评估信息系统提高了患者满意度结果显示，应用护理风险动态评估信息系统后患者满意度提高(P<0．O1)。先进的信息管理平台，带来了护理工作信息化建设的全新格局，应用护理风险动态评估信息系统减少了记录单种类，将原有内容缩减整合在同一界面，起到了集中护理信息、便于查看、节约成本的作用，方便了护士操作，也简化了患者或家属签字的程序。电子评估可自动进行汇总评估总分，保证了评分的准确性，为护士对患者准确评估提供了便利。

 

　　该系统运行以来，护士从关爱患者的角度出发，增强了主动为患者及家属讲解安全防范措施的意识，也增强了主动服务意识，同时也增强了患者对护士的信任度。为患者提供主动、全面、耐心、细致的护理服务 J，改善了护患关系，从而提高了患者对护理工作的满意度。

 

　　4．2 应用护理风险动态评估信息系统降低了护理缺陷发生率结果显示，应用护理风险动态评估信息系统后护理缺陷发生率降低(P<0．05)。护理风险动态评估信息系统可进行动态的、连续评估，通过对患者进行动态评估，将风险随时告知患者及家属，护士能针对患者具体情况及时调整有针对性的护理措施，向患者及家属讲解采取护理措施的意义，取得患者及家属的配合，介绍患者及家属需配合的方法和注意事项等。使责任护士或值班护士对患者现存及潜在的护理问题有了总体认识，能促进护士预见性地做好有危险因素患者的重点预防。护士长对责任护士或值班护士首次评估的内容进行逐项评价，能及时纠正评价有误的项目，并及时通知责任护士或值班护士可避免护理缺陷的发生。有助于强化护士防范护理缺陷的意识，使以预防为主的护理理念真正落实到了患者身上 。信息化管理实现了管理的精细化，为保障患者的安全提供了更有力的手段 ，使护理缺陷发生率下降。

 

　　4．3 应用护理风险动态评估信息系统提高了护士掌握患者病情程度结果显示，应用护理风险动态评估信息系统后护士掌握患者病情程度提高(P<0．01)。改革护理评估单使患者入院评估内容更加全面、细致，为责任护士或值班护士更加全面地掌握患者动态评估状况及病情提供了有力帮助。信息化是持续质量改进的有效方法。应用护理风险动态评估信息系统，实现了患者从入院到出院的全过程中对护理风险评估内容动态录入和保存的信息化功能。管理者能随时查询全院护理风险动态评估状况，掌握护理安全质量及按时录入信息情况，能及时进行质量评价，提出改进建议，利于护理质量持续改进和患者安全。通过建立网络信息平台加速了信息的传递，极大地提高了工作效率。

 

　　应用护理风险动态评估信息系统从近期效果看，对护士全面评估患者病情有提示作用；从远期效果看，对护士能全面的、系统的评估患者及掌握病情有强化记忆的作用。在护理质量督导组多次的现场考核中，护士对所管患者病情掌握程度提高。

 

　　护理风险动态评估信息系统的研发融入了新形势下患者护理安全评估前馈控制管理理念，可促进护理安全管理建设，使护患关系更加融洽，为临床最佳服务提供保障。信息录入采用表格式，并具有查询、编辑、打印及提示功能，具有规范管理、便于操作、书写快捷、格式规范、记录清晰等特点，在临床护理工作中充分体现了其先进性。但因信息化管理是动态管理，系统的内容和功能设置也要根据管理的需求不断补充和完善。

 

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