给药错误指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误。医院每年上报护理部的给药错误几乎都在数十例甚至上百例以上。甚至一些特殊药物如化疗药的给药错误率都高达10％。化疗药给药错误增加病人的痛苦，延长住院时间，严重时可能导致病人发生严重不良反应甚至死亡。因此，如何确保正确给药，减少静脉化疗给药过程中差错的发生，是肿瘤科护理质量管理中的重点。

 

　　六西格玛管理法是以大量的数据和事实为基础，借助数理统计技术找出差错根源，通过消除错误、减少浪费、优化流程，最大限度满足客户的需求。我科于2012年1月将六西格玛管理法应用于静脉化疗给药管理，优化了给药流程，减少了给药错误的发生率，提高了护理质量。现报道如下。

 

　　1 一般资料我院是一所三级甲等综合性医院，肿瘤化疗科共40张床位，护士14名，均为女性，年龄21～42岁，中位数为26岁；职称：主管护师3名，护师4名，护士7名；工作年限：20年以上1名，11～2O年3名，6～10年3名，2～5年5名，2年以下2名；学历：

 

　　本科8名，大专6名。科室质量控制小组由1名护士长和6名质量控制护士组成，其中主管护师3名，护师4名。

 

　　2 方法按照六西格玛管理法的DMAIC模式，即定义(Define)、测量(Measure)、分析(Analyze)、改进(Improve)和控制(Contro1)5个步骤，以数据为基础，找出影响静脉化疗给药错误的关键因素进行改进，确保化疗流程的规范化，最大程度避免给药错误的发生。

 

　　2．1 定义与测量阶段我科原有的给药流程是在临床实践中形成的。随着科室的发展，病人周转日益加快，护理工作量明显加大，而护士人数少、低年资护士多、经验不足，加上化疗方案复杂，化疗药物种类多、价格昂贵，一旦发生给药差错将带来严重后果，不但影响病人治疗效果而且造成经济损失。因此，科室质量控制小组决定对现有的化疗给药流程进行改进，项目内容定义为“优化静脉化疗给药流程，降低静脉化疗给药错误发生率”。首先对往年发生的化疗给药错误进行资料收集、归纳分类，建立静脉化疗给药流程图，确认给药过程的输入和输出变量，制作两个变量的因果关系矩阵，针对原因进行质量改进。

 

　　2．2 分析阶段利用头脑风暴法对静脉化疗给药错误的原因进行讨论，通过失效模式分析，先确定给药错误发生的原因，通过多变量分析进一步找出主要原因。

 

　　2．3 改进阶段根据静脉化疗给药错误发生关键原因制订改进方法并实施。

 

　　2．3．1 优化给药流程经多次讨论后，根据护理工作流程、医护患沟通、人员服务等方面的问题，将传统的静脉化疗输液流程分解为备药流程、配药流程和给药流程，加强了多重查对，加大了各环节的协调与监控力度。制订的新静脉化疗给药流程如下：①备药流程(提前1 d备药)：医生开具化疗医嘱一主班护士核对医嘱一转抄化疗卡，标注用药顺序一责任护士核对化疗卡一医生复核化疗卡一药师复核医嘱一备药。②配药流程(在静脉药物配置中心进行)：护士用PUS机刷取药袋标签条形码确认信息一核对药物一规范配药(每份化疗药物单独配置)一再次核对药液一药物分科室出仓一药师复核一1 h内送药至病房签收。

 

　　③给药流程：病房核对签收化疗药一责任护士再次核对药袋标签、输液巡视卡和化疗卡一给药物排序一进行(或检查)化疗预处理一预冲洗静脉通路，遵医嘱准备仪器设备—也名责任护士携化疗药和化疗卡至病床一双重核对病人身份信息一再次核对化疗药标签与化疗卡和输液巡视卡是否一致一检查静脉通路一按照正确的给药方式给药一调节滴速，填写输液巡视卡一悬挂特殊药物警示牌一为病人和家属实施健康教育一至少30 min进行1次化疗巡视，观察输液进度、输液管路、病人反应并记录一化疗结束再次冲洗静脉通路，换接其他化疗药物或普通液体。

 

　　2．3．2 加强护士培训组织全科护士学习化疗药物操作规范和新给药流程，要求所有护士通过考核；在治疗室张贴明确的化疗流程图和各种化疗药物注意事项，起警示作用，使护士严格执行静脉化疗给药操作流程和联合化疗的给药顺序；及时组织全科护士学习新药的用药注意事项；每季度进行1次化疗相关知识培训和考核，提高护士对化疗知识的掌握率。

 

　　2．3．3 加强风险管理

 

　　2．3．3．1 给药护士管理① 合理安排护士：选择业务水平高、工作责任心强的高年资护士担任责任护士，全程负责化疗药物的输注及观察和防范处理，减少因低年资护士知识缺乏、责任心不强导致的差错；在中午交接班后，在班护士减少但化疗集中时段增加1个班次，避免护士因工作繁忙不能按操作流程规范给药。②严格带教新护士：在本科室工作2年以下的护士不单独执行静脉化疗给药。③鼓励病人和家属参与安全管理：输液、更换液体时让病人或家属参与核对，告知病人化疗期间如何配合尽量避免频繁活动，防止输液装置脱落导致药液漏出，同时告知出现意外情况的紧急处理方法。

 

　　2．3．3．2 工作方式管理①强调有序核查：给药的关键环节在于查对，保证至少双人核对，严格按固定顺序进行查对以保证不发生疏漏。查对医嘱时按顺序核对床号、姓名、用药日期和起止时间、药名、剂量、给药途径、给药频次、给药顺序；查对药物时先核对标签上的科室、床号、姓名、溶液名称、药物名称、剂型、剂量与实际是否一致，再检查药物性质，给药时同时使用核对床头卡和腕带两种身份识别方法。②避免“干扰”：护士在执行核对和给药时禁止聊天，避免外界干扰导致注意力转移引起的差错。

 

　　③无缝隙交接班：换班时对化疗药实行床头交接班，交接前进行职责核查，双方交接化疗药物的名称和输液顺序，化疗的进度和观察要点，输液通路是否通畅，保证化疗给药衔接无缝隙。

 

　　2．3．3．3 药物管理①特殊标识的使用：将化疗病人与普通输液病人的药物采用红蓝不同颜色药框放置，以示区分；化疗时将特殊药物警示标识悬挂在输液架上提醒护士加强关注；涉及需定时给药的药物在药框内放置特殊标识及在黑板上标注提醒以降低遗漏给药的发生。②药物的合理保存：根据药物性质进行避光或冷藏保存，避免因管理和使用不当导致的药物变质、失效。③避免配伍禁忌：配置化疗药物的溶液全部采用软包装，两种化疗药物之间用生理盐水冲洗输液管路，输液时不插排气管，避免药液从排气管外漏或通过排气管将不同的化疗药物混合在一起发生药物配伍禁忌。

 

　　2．4 控制阶段有效的改进方案必须保证实施，初始阶段强化培训，中期督促检查、考核，后期制度化，逐渐成为自觉行为 ，避免回到旧的习惯和程序，保持改进工作的持续效应。改进措施实施后每月由科室质量控制小组进行1次结果评估，对缺陷作进一步分析、改进，1年后验证实施方案的正确及有效评估改进方案实施后的效果，将质量标准和改进后的流程修订成文，并制订控制措施，以保持改进成果。

 

　　2．5 统计学方法使用SPSS 13．0统计软件包，计数资料采用例数、百分比进行  描述，应用六西格玛管理法前后给药错误发生率比较采用C 检验。

 

　　3 效果应用六西格玛管理法优化静脉化疗给药流程和细节后，给药错误发生率降低，结果见表14 体会通过对本科室已发生的静脉化疗给药错误资料进行回顾性分析，导致给药错误的原因主要来源于组织系统因素、个人因素、沟通因素、药物管理问题等方面。组织系统因素表现在缺乏严谨的规范或流程、管理不完善、工作方法原始、人力不足、干扰(工作连续性受到外界影响而中断)等；个人因素表现在未遵守操作规程、核对不严谨、知识缺乏等；沟通因素表现在护士之间或护患之间沟通不足或有误、病人或家属配合不足等；药物管理问题主要是药物摆放不合理等。针对给药错误的发生原因，首先对静脉化疗给药流程进行全面优化，形成制度进行落实，然后对医护人员进行给药流程和制度的培训、严格执行规范化操作，然后针对给药流程各环节的风险关键点、人员、工作方式、药物加强细节管理，根据护士的资历和数量合理安排人力、改善工作环境、严格执行双人核对、巡视制度和职责核查、增加警示标识、加强知识宣教等，尽可能降低给药错误的风险。本调查结果显示，应用六西格玛管理法改进静脉给药流程后，静脉化疗给药错误发生率降低(P<0．01)。

 

　　六西格玛管理法能优化工作流程，实现质量与效率的提升” 。将六西格玛管理法应用在静脉化疗给药安全管理上，根据静脉化疗给药各个环节及各班职责，对静脉给药的流程进行了优化，加强细节管理，规范了护士的行为，使护士在护理用药工作中有章可循、职责明确，使静脉化疗给药操作更合理、更安全、更有序，避免了由于工作繁忙导致的疏忽、遗漏，既保证了化疗的顺利完成，减少了因给药错误给医患双方带来的重大影响，同时也为给药的规范化管理提供了参考依据。

 

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