给药错误(Medication Errors，ME)是指由医务人员、病人或药品销售者所致的有可能导致不合理用药或造成伤害的可预防性事件。可发生在药品流通的各个环节，会给病人带来不良后果，甚至死亡。本研究回顾性分析了某三级甲等医院近5年护理非惩罚性上报静脉药物治疗给药错误环节、给药错误类型及发生给药错误原因，并提出减少给药错误的系统管理方案，从而提高病人的用药安全。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料本研究收集了2008年1月至2012年12月，某三级甲等医院临床科室护理非惩罚性主动上报护理部的静脉药物治疗给药错误案例共192起。

 

　　1．2 方法采用回顾性研究方法，在查阅大量资料的基础上，护理部质量控制组对192起静脉药物治疗给药错误案例中的给药错误环节、给药错误类型及发生给药错误环节原因进行分析研究。

 

　　2 结果

 

　　2．1 静脉药物治疗发生的给药错误环节

 

　　2．2 静脉药物治疗各环节发生的给药错误类型

 

　　2．3 静脉药物治疗给药错误环节的原因分析

 

　　3 讨论

 

　　3．1 住院病人静脉药物治疗给药错误环节分析

 

　　3．1．1 护士失误引起的给药错误表1结果显示，192起静脉药物治疗发生给药错误的环节中，由护士失误引起的护士给药操作占30．21％、护士医嘱处理占29．17％ 、护士配药占20．83％。目前无论是门诊病人还是住院病人，静脉给药主要由护士完成，引起192起静脉药物治疗给药错误的6大环节中，护士给药操作、医嘱处理和配药3个由护士完成的环节中出错率最高。表2结果显示，导致遗漏给药错误主要发生在护士医嘱处理环节。分析原因可能与护士在审核电子医嘱过程中受到干扰或打印设备本身问题等所致治疗单未及时打印，需要执行而未打印的医嘱界面无提示有关。结果显示，操作不规范、外界干扰和流程设计不合理是护士给药操作和配药过程中导致药物治疗环节错误的主要原因，其中操作不规范是最主要原因。护士配药环节引起的药物给药错误主要是无效查对导致液体种类、液体浓度错误和药名、外包装相似的药物错误问题。护士给药操作环节导致发错病人或药物错误主要由无效查对或带教不严造成。在临床带教中，个别带教老师过于相信护生的能力而疏于监控，是造成给药错误的原因之一。

 

　　3．1．2 其他环节失误引起的给药错误 医疗机构很少由个体来担任工作，病人安全和护理工作的有效性不仅取决于一线工作者的技能、知识及行为，也关系到工作环境中各个工作者的合作与交流。医生开具医嘱环节中发生给药错误可能与医生用药知识和经验不足、处理医嘱的护士知识不够或责任心不强、护士和医生沟通不及时、护士在交接班时沟通不到位等有关，使医生开具医嘱错误成为事实上的给药错误。Reason等认为，在一个组织中如果建立多层防御体系，各个层面的防御体系在缺陷或漏洞中相互拦截，系统就不会因为单一的不安全行为出现故障。药房配药发药环节也会导致给药错误。在药房发药过程中将包装相似或药名相似的药物发给病房，以及同一名称不同剂量的药物给药错误问题。个别病人的错误行为也会导致给药错误的发生，在病人接受药物环节，通常医务人员会给病人讲解所用药物相关知识，包括输液速度、药物主要作用和副反应等，但是，护士对病人知晓药物副反应的重要性认识不足，还是有极少数病人会凭自己的经验，擅自调节给药速度，这也是给药错误发生的原因之一。

 

　　3．2 对策住院病人静脉药物治疗从医生开具医嘱到给病人正确用药，涉及到多个环节和流程，给药错误预防策略也应从多方面考虑。首先，医院质量控制部门应定期进行给药监测及给药技术评价，提升医务人员给药时的谨慎态度；针对不同年资的医生、护士和药师进行系统、正规化的给药安全培训；加强质量控制，在加强病人药物知识宣教及安全用药意识教育的基础上，鼓励病人参与用药安全管理；医嘱全面计算机化，防止转录失误造成给药错误；优化医院信息系统流程设计，对不规范用药及不规范操作设置警示提醒界面；监查护士工作负荷及工作环境：合适调整人力，针对医嘱处理和给药干扰，了解护士在工作中被中断的深层原因，设置“无干扰区”；制订“冗余”屏障，包括双人核对；高危药品使用屏障：需要严格控制输液速度的药物，除使用检测仪器外，还要挂“特殊药物”标识牌警示提醒。

 

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