晚期产后大出血是指发生于分娩24 h后产褥期子宫大出血，为产科临床常见的严重并发症之一，同时也是可对产妇生命安全造成严重威胁的病症之一， 是导致我国产妇死亡的首要因素。相关资料显示，晚期产后大出血的发生率为临床总分娩例数的2％～3％，但多数时候碍于在分娩时不能十分准确地进行出血量的收集与测量，因此也往往存有失血量估算偏少的情况。同时，晚期产后大出血一般以产后1～2周内发生的情况最为普遍，但也有个别患妇可推后至产后6周发病，最晚可推迟到产后6个月。本研究拟对我院近5年内的晚期产后大出血病例资料进行回顾分析，对其高危诱因进行分析，旨在为制定规范与科学的防治措施提供依据。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料我院于2008年1月～2013年3月期间共收治住院分娩产妇共2141例，其中有5l例产妇发生晚期产后大出血，发病率2．4％，51例产妇均为足月妊娠，年龄l9—43岁，平均(27．3+2．6)岁；初产妇45例(88．2％)，经产妇6例(11．8％)；有人流史者18例(35．3％)，合并有不同程度贫血者23例(45．1％)。

 

　　1．2 诊断标准 目前我国对晚期产后大出血尚未制定有统一的确诊标准，因此本研究在参考相关资料后自拟其诊断标准如下：分娩24 h后，产妇至少发生过一次持续性大量出血或是间断性出血量达到500ml或以上，本组患者均采用弯盘测量法或会阴垫称重法进行出血量的估算，最终本组患者的估算结果为500～3500ml，平均(1350~630)ml。

 

　　1．3 治疗方法均给予补液、宫缩剂、止血药物以及抗感染药物等方法进行治疗，其中有38例(74．5％)单纯行药物治疗痊愈出院，7例接受清官术治疗，4例接受阴道宫颈裂伤缝合术治疗，2例患者行全子宫切除术治疗。

 

　　2 结果

 

　　2．1 出血原因与分娩方式及发病时间的关系 由表1可见，在本组的剖宫产患者中，子宫切口感染与裂开为导致晚期大出血的主要原因，其次为宫缩乏力、胎盘胎膜残留与子宫内膜炎。顺产病例中导致晚期大出血的主要原因则是宫缩乏力与胎盘胎膜残留。综合来看，本组51例患者的出血原因排前3位的为切口感染与裂开29例(56．9％)、宫缩乏力18例(35．3％)以及胎盘胎膜残留9例(17．6％)。

 

　　2．2 治疗结局本组51例患者的平均住院时问为(8．2±1．4)d，其中49例(96．1％)获得痊愈出院，2例行全子宫切除术治疗患者于术中在其子宫切口发现有坏死组织存在，以紫黑色溃疡病灶为主，经病理检查证实为子宫切口炎症、坏死。

 

　　3 讨论

 

　　3．1 病因分析本研究结果显示，子宫切口感染与裂开为晚期产后大出血的主要诱因，在当前剖宫产手术愈发频繁的情况下，仍有不少基层医院尚未熟练掌握剖宫产相关操作技术，因此在进行宫下段横切口两侧端的缝合时时常发生缝合不彻底的情况，继而导致局部血肿形成与组织坏死等，其伤口愈合相对更为困难，以至于在肠线溶解脱落后，血管仍处于开放状态而导致大出血的发生，另外也有部分患者是由于在实施切口缝合时太过密集以至于对血运造成严重影响而导致切口出现愈合不良与感染的情况。而宫缩乏力多数情况则是由产程中宫缩乏力的延续所致，其他原因还包括难产，以及在临产时对产妇过量应用镇静剂与麻醉药物，或是羊水过多、巨大儿致子宫过度扩张、过期妊娠以及多胎妊娠等，均为宫缩乏力的高危因素。从本研究结果来看，某些胎盘因素、软产道损伤以及产褥感染等均为防止晚期产后大出血不可忽视的因素。

 

　　3．2 防治措施分析基于上述分析，我们应根据不同产妇所具有的高危因素而采取相应的防治措施：

 

　　①基于本组患者当中发生切口感染较多的情况，提示我们产科医生在开展剖宫产手术之前，更应充分把握好其手术指征并需不断提高其手术操作技艺，具体行手术操作时应尽量减少手术损伤，切口缝合在彻底止血的同时也要避免过度致密缝合的情况，为最大程度减少感染的发生，无菌操作更是最起码的原则，必要时也可选用一定抗生素进行感染的预防治疗；②针对宫缩乏力对应的策略包括：在产后对产妇及时应用宫缩素、对产妇子宫进行按摩以及早期适当下床走动等，另外由于N-％可在一定程度刺激子宫收缩，因此鼓励产妇尽早开展母乳喂养也是重要的加强宫缩措施之一；③通常情况下，胎盘或胎膜方面的因素所导致的晚期产后大出血其出血量较大，其原因在于这些残留的胎盘与胎膜可部分发生变形、机化与脱落，继而导致其基底部血管发生暴露而引发大出血，针对与此，切忌在第三产程强行用手对脐带进行牵拉或是钳夹取胎盘，这样可在一定程度避免发生胎盘小叶以及副胎盘与胎膜残留导致大出血，另外在术后若经检查发现有胎盘与胎膜过度粘连以致不易剥离时且无出血时，应在分娩后72 h内行清官术，必要时需借助B超等以彻底清除残留的胎盘与胎膜；④ 产褥感染多是因分娩后胎盘附着面发生感染，进而导致局部无法如期复原，并同时伴有血栓溶解脱落与血窦重新开放等情况，最终导致大出血发生，故在分娩期尤其是产褥期应特别加强对产妇的护理，同时合理应用抗生素也是非常重要的，同时应密切关注产妇有无发生高热与报细胞增高的情况；⑤通常情况下，软产道引发出血的情况相对少见，多发生于分娩后24 h内，一般此种情况所引发大出血时其产道均已发生较严重的裂伤并可延伸至子宫下段，因此特别留心缩宫素诱发宫缩的指征，尽量降低对子宫的过大损伤；⑥凝血功能障碍也是导致晚期产后大出血的常见原因之一，因此术前通常需了解患者有无血液系统疾病，如有凝血功能障碍疾病，应及时做好准备。

 

　　总之，晚期产后大出血是产科临床的危重病症，笔者建议最好在孕期即开展相关防治工作，通过加强产前检查以尽可能在早期发现并处理妊娠合并症及并发症，同时对有产后出血高危因素者，应提前住院待产，采取有效的预防措施。

 

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