无痛人工流产术是目前广泛应用于避孕失败的补救措施之一。该技术既能解除受术者的恐惧心理，又能避免发生人工流产综合征。以往的无痛人工流产手术麻醉药多采用丙泊酚、芬太尼或两者复合用药，在很大程度上给人工流产术带来了较好的手术环境，但也存在一些不良反应的发生。本课题拟采用布托啡诺联合依托咪酯脂肪乳给药旨在为门诊人工流产术的实施提供良好的手术环境，让患者能够充分镇静、镇痛、快速入睡，术毕能迅速恢复。

 

　　同时减轻患者惧怕人工流产术带来的恐惧心理，从而缓解术前紧张焦虑的情绪，做到术前术中舒适安全，术后无不良情绪，让更多的患者避免由人工流产术带来的痛苦。

 

　　1 临床资料与方法

 

　　1．1 一般资料 自愿接受无痛人工流产术的妊娠妇女120例，ASA I～Ⅱ级，18～45岁，体质量45～70kg，妊娠40—60 d，无呼吸循环相关病史，无药物滥用及药物过敏史，肝肾功能正常。采用完全随机化设计方法将纳入研究对象的手术患者随机分成4组，每组30例，各组分别处理如下：A组：异丙酚复合芬太尼组；B组：异丙酚复合布托啡诺组；C组：依托咪酯脂肪乳复合芬太尼组；D组：依托咪酯脂肪乳复合布托啡诺组。各组患者年龄、体质量、妊娠时问等一般情况差异无统计学意义。

 

　　1．2 方法患者术前禁食6h，禁饮4h，入室后开放上肢静脉通路，吸氧(2 L／min)，同时做好血压、心率、呼吸和脉搏血氧饱和度(Sp02)监测。A组消毒前缓慢静脉注射芬太尼2 kg(生理盐水稀释至5m1)，外阴消毒铺巾后静注丙泊酚2mg／kg；B组消毒前缓慢静脉注射布托啡诺0．02 mg／kg(生理盐水稀释至5 m1)，外阴消毒铺巾后静注丙泊酚2 mg／kg；C组消毒前缓慢静脉注射芬太尼2 g／kg(生理盐水稀释至5 m1)，外阴消毒铺巾后静注依托咪酯脂肪乳0．3 mg／kg；D组消毒前缓慢静脉注射布托啡诺0．02mg／kg(生理盐水稀释至5 m1)，外阴消毒铺巾后静注依托咪酯脂肪乳0．3 mg／kg。待患者睫毛反射消失，不能应答时开始手术。所有手术由经验丰富的妇科医生完成，手术过程中当脉率低于50~v／min时，给予阿托品O．25 mg；当收缩压低于术前30％或80 mmHg时，给予麻黄碱5～10 mg；若SpO2低于90％时，给予辅助呼吸。

 

　　1．3 观察指标(1)镇痛效果：优，完全无痛，表情安静，无肢动；良，轻微疼痛，基本安静，稍有肢动但不影响手术；差，剧烈疼痛，大声呻吟，肢动严重影响手术操作。术后用视觉模拟评分法(VAS)评定各组宫缩痛：0分，无痛；10分，有无法忍受的疼痛。(2)生命体征变化：观察麻醉前(TO)、麻醉后2 rain(T1)、手术后1 rain(T2)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼吸(RR)和脉搏血氧饱和度(Sp02)的变化。(3)作用时间：记录起效时间(静注静脉麻醉药开始到睫毛反射消失)、苏醒时间(睫毛反射消失到呼之能睁眼)及离院时间。(4)不良反应：记录不良反应如心动过速、头晕、恶心、烦躁不安等。

 

　　1．4 统计方法应用SPSS13．0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( ± )表示，组问总体比较采用双因素方差分析，组问各时间点参数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD—t检验，计数资料组问比较采用 检验。P<0．05为差异有统计学意义。

 

　　2 结果

 

　　2．1 各组镇痛效果及不良反应比较各组术中均能较好的完成手术，不需要额外追加麻醉药。与A组比较，B、D两组术后子宫收缩痛明显减轻(P<0．05)。术中不良反应的发生，A组明显高于其他各组，B、C两组发生率差异无统计学意义，D组明显低于其他各组1。

 

　　2．2 各组生命体征变化的比较各组麻醉前生命体征差异无统计学意义。给药后2rain，A、B两组血压、心率、呼吸频率及SpO2较给药前均下降明显(P<0．05)；C、D两组差异无统计学意义。术后2 rain，各组血压、心率、呼吸频率及SpO2较给药前无明显变化，差异无统计学意义(P>O．05)。见表2。

 

　　2．3 各组苏醒时间及离院时间的比较各组患者均在手术结束后的一段时间内清醒。与A组比较，B、C、D各组较易被唤醒，其中c、D两组唤醒时间明第显缩短(P<O．05)。等患者休息后自动离院时间A、B两组差异无统计学意义；与A、B两组比较，c、D两组明显缩短，两组间比较差异无统计学意义(P>O．05)。见表3。

 

　　3 讨论近年来随着人们生活质量的不断提高，临床工作中要求施行无痛人工流产的妇女愈加增多。因此，提高术时的无痛率及其安全性问题成为医学界关注的问题。众所周知，人流综合征在人工流产手术中存在一定的发生率，主要表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷、气喘、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、血压下降，心律不齐等，严重者还可能出现昏厥、抽搐、休克。而人流综合征的发生，是神经、精神综合作用的结果，同心理因素有很大关系。据临床观察，这种综合征比较容易发生在精神紧张，对人流手术充满疑虑的孕妇中。无痛人工流产术作为目前广泛应用于避孕失败的补救措施之一。该技术既能解除受术者的恐惧心理，又能避免发生人工流产综合征。

 

　　对人工流产孕妇实施切实有效的麻醉，既能使其在无痛状态下手术，又有麻醉医师保障其安全，手术者可以专心进行手术操作，保证手术质量。此外，作为门诊手术，患者麻醉清醒后即离院，要求所使用的麻醉药物应具有起效快、消除半衰期短、不良反应少等特点。

 

　　目前，临床上最常见的方法是使用异丙酚和或芬太尼来满足人流手术的要求，虽然减轻了患者的痛苦，能配合手术医生完成手术，但也存在一定的缺点，给麻醉医生的管理带来一定的负担。主要是因为芬太尼为阿片受体激动药，镇痛作用强的同时具有明显的呼吸抑制作用，且快速静脉注射可引起胸壁和腹壁肌肉僵直而影响通气。本研究已近证实，丙泊酚复合芬太尼镇痛效果明显，但同时发现其呼吸抑制、恶心、呕吐的发生率明显高于其他各组联合用药。目前门诊无痛人工流产术的安全性重点已经不在局限于能满足手术要求，而在于防止药物对呼吸循环的抑制，预防术中恶心呕吐等并发症的发生。因此，使得丙自酚联合芬太尼的应用的推广得到一定的限制。

 

　　布托啡诺是一种K受体激动剂，产生镇痛和镇静同时对 受体有拮抗作用，因而不会产生深度呼吸抑制或欣快感。为减少无痛人工流产术不良反应的发生率，有学者结合布托啡诺的药理特点，将布托啡诺与丙泊酚联合用药，观察布托啡诺与丙泊酚联合用药在满足手术的要求同时减少丙泊酚带来的注射痛，其良好的镇静作用在很大程度上缓解了患者术前紧张焦虑的情绪 。然而，本研究发现，该联合用药在减少对患者呼吸抑制的同时，并不减少恶心呕吐的发生率，此外，由于布托啡诺的镇静作用，患者苏醒及离开医院的时间与芬太尼联合异丙酚组无明显差异，使得其应用也存在一定的限制。

 

　　依托咪酯是一种短效催眠静脉麻醉药，对呼吸、循环影响轻微，患者经过脑循环后能迅速入睡，诱导期安静、舒适、平稳、无兴奋挣扎现象，并具有遗忘作用。临床剂量单次应用后7～14min自然苏醒，无精神不良反应，这一点适合门诊麻醉患者快速离院的要求。本研究已经证实，依托咪酯脂肪乳联合用药组，均能满足患者手术要求，其苏醒时间及离院时间也短于异丙酚联合用药组，但是，依托咪酯脂肪乳静脉麻醉存在一定程度的肌阵挛的发生率，可能是由于脑内黑质、纹状体等部位的内源性多巴胺竞争与多巴胺受体结合，产生竞争性抑制作用，从而引起类似于内源性多巴胺减少的症状，表现为肌阵挛。依托咪酯脂肪乳与芬太尼联合用药未能减少其肌阵挛的发生率。由本研究的结果表明，芬太尼联合依托咪酯脂肪乳与布托啡诺联合依托咪酯脂肪乳组比较，其肌阵挛的发生率相对较高，而后者减少其发生，其作用机制还需进一步证实。

 

　　通过本研究的观察，还可以发现，各组对循环系统在给药后的几分钟内都有一定程度的抑制作用，但是本研究表明，布托啡诺联合依托咪酯脂肪乳组对循环系统的干扰最小。对呼吸系统的影响，芬太尼联合异丙酚组对呼吸频率及SpO2的影响最大。

 

　　在手术开始前到患者清醒这段时间内，存在一定的循环及呼吸系统的改变，但在患者清醒后，患者的循环系统及呼吸系统的改变均能恢复到麻醉前的水平。患者清醒后存在一定的子宫收缩痛，本研究的结果表明，芬太尼联合用药组其术后的VAS评分要高于布托啡诺联合用药组，说明布托啡诺较芬太尼能更好的缓解术后子宫收缩痛。

 

　　综合依托咪酯脂肪乳和布托啡诺的药理特点及本研究的结果，临床采用依托咪酯脂肪乳与布托啡诺联合给药的方法，在给人工流产手术提供良好镇静镇痛的同时，还具备减轻静脉注射痛、减少呼吸抑制、恶心呕吐及肌阵挛的发生率，减少了术后子宫收缩痛的程度及患者能较快的清醒并离院等优点。除此之外，由于依托咪酯脂肪乳对循环系统干扰小的特点，使得其具备更广阔的应用前景。

 

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