分化型甲状腺癌是头颈外科的常见病，约占甲分化型甲状腺癌是头颈外科的常见病，约占甲中甲状腺微小乳头状癌发病率增高尤为显著。如何选择甲状腺微小乳头状癌的手术方式，以期为临床选择提供依据，笔者对我院自2007年1月至2013年1月收治并获随访的甲状腺微小乳头状癌176例予以分析，现报告如下。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料全部病例均为我院2007年1月至2013年1月收治并获随访的甲状腺微小乳头状癌患者，共176例，其中男22例，女154例；年龄l5～73岁，平均(42．11+12．76)岁；患者中45岁以下74例，45岁及以上102例；癌灶位于单侧136例，双侧多发癌灶40例。

 

　　1．2 研究方法对所选病例的病理诊断、手术方式、手术并发症及术后转移、复发等情况进行归纳分析，通过手术并发症及术后复发率比较各手术方式的疗效。

 

　　1．3 手术方法双侧多发癌灶患者行甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术；有单侧癌灶患者行甲状腺患侧腺叶及峡部切除+单侧或双侧中央区淋巴结清扫术；若术前发现侧颈区淋巴结肿大者行功能性侧颈淋巴结清扫术。

 

　　1．4 统计学方法 采用SPSS13．0软件进行卡方检验，P<0．05为差异有统计学意义。2 结果2．1 手术方式176例中40例双侧多发癌灶患者行甲状腺全切术+双侧中央区淋巴结清扫术，其余136例行甲状腺患侧腺叶及峡部切除+单侧或双侧中央区淋巴结清扫术，其中10例术前发现侧颈区淋巴结肿大行功能性侧颈淋巴结清扫术。本组中158例术中冰冻病理切片证实为微小癌，18例术后石蜡病理切片证实为微小癌，行2次手术。

 

　　2．2 并发症术后出现短暂性声音嘶哑10例，低钙27例，均于术后7—10d恢复，无永久性甲状旁腺功能减退。手术及住院期间无死亡病例发生。手术方式与手术并发症发生的关系，见表1、2。

 

　　由表1、2可见，运用统计学方法分析，比较甲状腺患侧腺叶及峡部切除与甲状腺全切除，术后声音嘶哑及术后低钙的发生率差异有统计学意义(P<0．05)。

 

　　比较单侧及双侧中央区淋巴结清扫术，术后声音嘶哑及术后低钙的发生率差异无统计学意义(P>0．05)。表明甲状腺患侧腺叶及峡部切除较甲状腺全切除术后并发症发生率低，双侧中央区清扫较单侧中央区清扫并不增加术后并发症的发生率。

 

　　2．3 病理诊断本组176例中，双侧多发癌灶患者40例(22．73％)，患侧中央区淋巴结转移48例(转移率27．27％)，双侧中央区淋巴结转移26例(转移率14．77％)。

 

　　2．4 随访结果本组176例均术后获得随访，随访时间为2007年1月至2013年1月，随访结果为有1例行甲状腺患侧腺叶及峡部切除+单侧中央区淋巴结清扫的患者复发经2次手术存活至今，余均健在。

 

　　3 讨论甲状腺微小乳头状癌是指直径≤I．Ocm的乳头状癌，它有恶性程度低，分化良好，预后好，但癌灶呈多中心性及淋巴结转移较早等特点。甲状腺微小乳头状癌行手术治疗已达成共识，但手术切除范围一直争议较大【l】。甲状腺微4,-~L头状癌的手术包括甲状腺切除及淋巴结清扫。根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南主张甲状腺微小癌行甲状腺全切或近全切除+中央区淋巴结清扫术，这能最大程度降低手术后的复发率闭，即使复发，亦可行I 核素放射治疗，降低再次手术的风险。但其术后出现声音嘶哑、永久性甲状旁腺功能减退等并发症的可能性增高[31，对患者术后机体功能影响较大，生活质量下降。

 

　　部分研究表明甲状腺微小乳头状癌即使复发，再次手术后预后仍较好，故主张行甲状腺部分切除、次全切除或单侧腺叶切除术，不行淋巴结清扫或仅行单侧中央区淋巴结清扫。但一味的降低风险，又会提高患者术后复发率，一旦复发，再次手术时组织粘连，解剖不清，手术风险增加，术后并发症亦增加。结合我院176例病例分析，对176例病例均行甲状腺患侧全切及峡部切除或甲状腺全切除，术后仅1例复发，复发率较低。比较甲状腺患侧及峡部切除与甲状腺全切除，术后声音嘶哑及术后低钙的发生率差异均有统计学意义(P<0．05）甲状腺患侧腺叶及峡部切除既能有效切除病灶，减少术后复发率，又能降低甲状腺全切除的并发症发生率。

 

　　中央区淋巴结清扫，甲状旁腺特别是下位甲状旁腺损伤风险增高，术后永久性甲状旁腺功能减退发生率提高，喉返神经的损伤概率亦增加。结合我院176例病例分析，其中40例有多发癌灶，占22．73％，单侧(患侧)淋巴结转移48例，转移率27．27％，双侧淋巴结转移26例，转移率14．77％。甲状腺微小癌存在多中心性，早期就有淋巴结转移，双侧中央区淋巴结转移率较高，仅单侧中央区淋巴结清扫导致仍有部分阳性淋巴结残留，增加术后复发转移的风险。根据我院176例病例，比较单侧及双侧中央区淋巴结清扫术，术后声音嘶哑及术后低钙的发生率差异无统计学意义(0．05)。表明双侧中央区清扫较单侧中央区清扫并不增加术后并发症的发生率，其更彻底地清除了病灶，降低术后复发转移的风险。

 

　　笔者在术中发现甲状旁腺虽然位置不固定，外观不典型，大小亦差别甚大，但只要术中仔细操作都能找到，并且它们大多有自己独立的血供，在清扫时注意仔细辨别及保护甲状旁腺及其血供，术后甲状旁腺功能减退的发生率会大大降低。随着甲状腺手术方式的不断发展，内镜辅助微创甲状腺手术的应用，在内镜下将手术视野放大4~6倍，更清晰的解剖喉返神经及甲状旁腺，利于甲状旁腺血供的保护，降低甲状旁腺、喉返神经损伤的风险。神经探测仪的应用，不必解剖出喉返神经即可将其避开，降低喉返神经损伤的概率。

 

　　结合上述分析，甲状腺患侧腺叶及峡部切除+双侧中央区淋巴结清扫术既可以最大程度的切除病灶，实现根治性手术，减少术后复发，又不增加术后并发症的发生率，还可以减少甲状腺全切带来的并发症，提高患者的生活质量，是治疗甲状腺微小乳头状癌的主要手术方式。

 

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