肝门胆管癌指发生在左肝管、右肝管及左右肝管汇合处的恶性肿瘤，又称Klatskin瘤，其早期诊断困难，手术切除率低，预后差 。近年来随着影像技术的发展、手术技术的提高、围手术期治疗的发展，其手术切除率和预后有了一定的改观，但相对其他消化道肿瘤仍然很差。2008～2011年我院诊断为肝门胆管癌患者共103例，现回顾其临床资料，分析可能影响其预后的相关因素。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料103例肝门胆管癌患者中男70例，女33例；年龄27～83岁。主要临床表现为全身皮肤及巩膜黄染，小便深黄，皮肤瘙痒，右上腹隐痛不适。其中因食欲差、恶心、黄疸误诊为“肝炎”就诊传染科后转入我科4例；因右上腹疼痛、寒战、发热、黄疸误诊为“胆管炎、胆管结石”后明确为胆管癌3例；1例外院行腹腔镜胆囊切除术后黄疸入院，疑为医源性胆道损伤后术中证实为胆管癌。

 

　　1．2 辅助检查实验室检查：均行血常规、生化常规、免疫八项、肿瘤五项、凝血四项检查；3例“胆管炎、胆管结石”患者血象升高；氨基转移酶和胆红素均有不同程度升高；伴有乙肝表面抗原阳性者11例；CA199升高者89例，其中>1 200 U／L者65例。影像检查：均行彩超和磁共振胆胰管造影(MRCP)检查，90例得到确诊；13例加行CT检查确诊；15例行经皮肝穿刺胆管造影明确梗阻部位。

 

　　1．3 Bismuth分型 采用Bismuth．Corlette临床分型，通过术前辅助检查，术中判断和术后标本确定。

 

　　其中I型：病变限于肝总管未累及汇合部者17例；Ⅱ型：病变侵及合部但未累及左右肝管者21例；111a型：病变侵及右肝管者l2例；lllb型：病变侵及左肝管者l8例；IV型：病变已侵及双侧肝管者35例。

 

　　1．4 治疗方法根治性切除术，指手术标本的切缘在显微镜下无残存癌(R0)；基本术式距肿瘤上缘5 mm切除肝外胆管、肝十二指肠韧带骨骼化清扫，根据Bismuth分型附加肝方叶、左半肝、右半肝或尾状叶切除，胆管空肠Roux．en．Y内引流术。姑息性切除术：术中无肉眼残癌而术后镜下可见残癌细胞(R1)者，术中肉眼可见残癌(R2)者，部分患者术中发现包绕血管仅行肿块切除及胆管空肠Roux—en—Y内引流术；根据术中情况应用氟尿嘧啶植入剂行区域缓释化疗；术前发现肿瘤肝脏多发转移，远处转移，或有其他手术禁忌证者行经皮经肝胆管引流术(PTCD)+经皮胆道支架植入术；支架植入失败或因其他原因放弃治疗者仅行PTCD术。获得随访74例，随访率为71．8％。生存率从手术当天开始计算。随访至本文统计资料时截止。

 

　　1．5 统计学方法采用Kaplan—Meier法计算生存率，采用对数秩和(1og rank test)检验计算 值，采用COX回归分析对各因素与预后的关系进行多因素分析。

 

　　2 结果本组有40例接受外科手术治疗，根治性切除(R0)28例(70％)；姑息性切除(R1、R2)12例(30％)；术中化疗者22例、未应用者l8例；PTCD+经皮胆道支架术34例；PTCD术29例。R0组术后(术后2 d)死亡1例，原因为心源性猝死；另有胆漏4例、肝功能衰竭2例、切口感染2例、腹腔感染1例。R1、R2组术后(术后7 d)死亡1例，原因为胆道感染导致感染性休克；另有肝脓肿2例，胆漏2例。PTCD+经皮胆道支架术组术后因多脏器功能衰竭死亡1例，胆漏4例，胆道感染3例；PTCD术组无围手术期死亡，5例胆漏，3例lrFCD管脱落再次穿刺。

 

　　临床因素中性别和年龄问生存期差异均无统计学意义(P>0．05)，而分型、手术方式及是否术中区域缓释化疗的生存期差异均有统计学意义(P<0．01)。各手术方式生存率比较显示，除支架和姑息性切除生存率差异无统计学意义(P>0．05)外，其余各手术方式间生存率差异均有统计学意义(P<0．05一P<0．01)(见表2)。Bismuth分型间生存率分析显示，I、Ⅱ、ma和Ⅲb型与Ⅳ型问差异均有统计学意义(P<0．01)，I型与Ⅱ型和Illb型问差异亦均有统计学意义(P<0．01)，其余各型之间生存率差异均无统计学意义(P>0．05)。

 

　　3 讨论目前肝门部胆管癌切除治疗的远期效果较差，而根治性切除已被公认为是现阶段提高肝门部胆管癌远期生存率的关键。近年来国内外的外科医生对肝门胆管癌均采取积极的态度，使肝门胆管癌的手术切除率明显提高 。国内黄志强院士曾报道手术切除率可达77％。肝门胆管癌根治性切除的范围一般包括肝外胆管切除，肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”，广泛切除肝十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴，肝胆管成形或左右肝管成形后行胆肠Roux—en—Y吻合术。然而，因肿瘤位置和大小不同，其根治切除范围也有所变化。通常根据Bismuth分型来选择根治切除的范围。根据分型不同可视情况一并切除右半肝、左半肝、肝方叶或肝尾状叶，有的需要扩大淋巴结清扫，做到真正的骨骼化清扫。本研究结果显示也表明根治性切除组的生存率均高于其他治疗方式组(P<0．05～P<0．01)。

 

　　无淋巴结转移组病例生存期长于有转移组(P<0．01)，进一步说明了淋巴结清扫的重要性。我们也主张根据Bismuth分型来选择根治切除的范围。

 

　　因为肝门胆管癌容易侵及肝脏的尾叶或内侧段的肝实质，本组数据提示I型肝门胆管癌的生存率高于Ⅱ、mb、1V型，可能是因为I型胆管癌侵犯肝脏的可能性比其他类型低；但是I型胆管癌的生存率与IIa差异无统计学意义，可能与ma型病例太少有关，所以肝脏切除在肝门胆管癌根治陛切除中具有重要的意义。Miyazaki等 报道肝门胆管癌根治性切除中50％ ～100％需要联合肝叶切除。本组数据提示Ⅳ型的预后明显较其他类型差，因为此型患者病程长、病期晚、肿瘤位置高、梗阻重、肿瘤侵犯肝脏导致肝脏功能很差，病情重，手术根治难度大。所以肝门胆管癌应尽早诊断、早治疗、力争根治性切除。

 

　　肝门胆管癌附加肝叶切除术的术后并发症发生率仍很高，因此，术前应尽量评估肝门胆管癌的可切除性，通过彩超和磁共振胰胆管造影可初步明确梗阻部位，CT动脉造影和磁共振静脉造影可帮助判断肝动脉和门静脉受侵犯情况，CT可判断肿瘤与肝脏之间的关系。对仍不能判断梗阻部位者，我们提倡行PTCD，经PTCD管造影可帮助诊断；另外PTCD也可起到治疗作用，对于某些黄疸较重的患者术前减黄可为手术赢得机会。但术前减黄存在争议。我们的体会是对黄疸较重的患者术前减黄很有必要，但对术后并发症及预后的影响尚缺乏统计学数据。对于肝门胆管癌，我们不提倡内镜下逆行胰胆管造影途径术前减黄，与Liu等 的观点相同。对术前判断不能切除、自身状况不足以耐受手术切除的患者应行引流术，我们提倡在trFCD的基础上行经皮胆道支架植入术行内引流。外引流术操作简单，创伤小，还可经外引流管行放化疗，但由于会丢失大量胆汁故容易导致电解质紊乱，并且引流管不易固定易脱落，容易感染，而影响生活质量。本组结果也证明支架组预后明显好于PTCD(P<0．01)，与姑息性切除组差异无统计学意义，而且患者围手术期并发症低于手术组，且免遭开腹手术的痛苦和打击。对于内支架植入我们仍推荐经皮经肝途径，与Yoshida等 的观点相同。我们总结的经验理由如下：(1)不能根治的肝门胆管癌多为Bismuth11型和Ⅳ型，梗阻位置高，肿瘤向肝内生长，此时经皮经肝途径窦道较短，导丝较容易通过梗阻部位；(2)部分患者因为高龄或伴有其他严重心、肝、肺、肾重要脏器功能障碍不能耐受手术，这些患者同样也不能耐受内镜操作，只能选用经皮胆道支架植入术甚至只能仅行PTCD。在Bismuth1V型病例中，可选择应用多支支架。

 

　　我们在随访中发现，部分患者在术后出现腹腔内局部复发或腹膜和远处转移，可能是因为切除原发癌灶时肉眼不能发现的癌细胞和微小癌栓通过被切断的淋巴管、组织间隙及癌周静脉播散到腹腔内的手术创面和腹膜表面，通过手术野局部区域缓释化疗可使肿瘤组织及周围存在微转移灶区域达到较高的化疗药物浓度，直接作用于肿瘤细胞，降低肿瘤细胞侵袭力，甚至杀死肿瘤细胞，减少手术中游离肿瘤细胞移行、种植和经血液循环、淋巴途径远处转移机会，有效防止局部复发和远处转移，部分药物还可通过毛细血管和淋巴管分别进入肝脏、腹膜后淋巴结，对这些部位的肿瘤转移灶发挥药物的二次作用。

 

　　有学者报道术中化疗在卵巢癌中有效。本研究表明术中应用化疗的预后好于未应用者，术中应用区域缓释化疗抑制局部癌细胞的生长及侵袭可能提高肝门胆管癌的生存率，当然仍需进一步扩充样本量以验证其可靠性。

 

　　采用多因素Cox回归分析显示临床分型、外科治疗方式、淋巴结转移及术中化疗对预后影响均有显著的临床意义。肝门胆管癌起病隐匿、恶性程度高、手术根治率低、预后差，应强调早诊断、早治疗，提高手术技巧、严格规范手术操作、力求根治性切除，适当应用辅助治疗，对不能切除者应用微创手段解除梗阻、提高生存质量、延长生存期，同时减少并发症、减少病人痛苦。

 

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