细菌、病毒及肺炎支原体感染等均可导致重症肺炎 。重症肺炎时除了呼吸系统损伤，还可出现心肌损害，特别要注意无心力衰竭症状的心肌损害的发生。重症肺炎伴低氧血症、酸中毒，常累及机体多个系统器官，其表现形式各异。2006年7月至2009年5月，我院收心肌损害治58例重症肺炎患儿，现对其心电图、动脉血气及心肌酶学结果等指标进行分析，旨在探讨重症肺炎的心肌损害情况。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料 58例均符合重症肺炎诊断标准。心电图诊断按照梁翊常主编《小儿实用心电图》所定统一标准。其中男39例，女19例；年龄29 d至6岁。支气管肺炎38例；毛细支气管炎20例；呼吸衰竭4l例：I型25例，Ⅱ型16例；心力衰竭11例。行机械通气治疗3例。全部病例既往无心脏病史，近期未用过洋地黄等药。58例根据抗心律失常心肌酶学检查结果分为心肌酶学异常组和正常组。以肌酸激酶同工酶(CK—MB)、心肌肌钙蛋白一I升高作为心肌损害的判断标准。

 

　　1．2 方法 采静脉血检测CK—MB、cTn—I(Olympus AU640型全自动生化分析仪、AXSYM免疫分析仪)，并进行血气分析(AVL COMPACT2型血气分析仪)以及心电图、心脏彩色多普勒超声等检查。异常心电图诊断按梁翊常主编《小儿实用心电图》所定统一标准。入院当日或次Et第1次检查，以后每周复查1次。

 

　　1．3 统计学方法采用t(或t )检验 检验和直线相关分析。

 

　　2 结果

 

　　2．1 心肌损害检查结果58例重症肺炎患儿中共检出心肌损害32例(55．2％)，表现为CK—MB和／或cTn—I明显升高。

 

　　2．2 血气分析心肌酶学异常组患儿血气分析结果提示有低氧血症、代谢性酸中毒等，与心肌酶学正常组差异均有统计学意义(P<0．01)(见表1)。

 

　　2．3 CK．MB水平与碱剩余值相关性分析心肌酶学异常组32例患儿血CK—MB水平与血气分析结果中的碱剩余值呈正相关关系(r=0．862，P<0．01)。

 

　　2．4 2组患儿异常心电图比较51例患儿有心电图异常表现，其中窦性心动过速23 例(45．09％)，T波改变13例(25．49％)，房性期前收缩4例(7．84％)，P．R问期延长4例(7．84％)，传导阻滞3例(5．88％)，Q-T 间期延长2例(3．92％)，V1．V6呈Rs型1例(1．96％)，肺型P波1例(1．96％)。心肌酶学异常组32例患儿均有心电图异常，明显高于心肌酶学正常组19例(73．1％)(X =7．43，P<0．01)。

 

　　3 讨论重症肺炎时肺通气、换气功能障碍，产生低氧血症、酸中毒，并且感染时的中毒导致微循环功能障碍、组织灌注不足，无氧代谢增高，ATP生成减少，使心肌细胞受损，酶释放入血；另外，缺氧使心肌能量代谢发生障碍，肺炎时各种营养物质代谢紊乱，一些体液因子，如氧自由基、心钠素、内皮素和降钙素基因相关肽等出现代谢紊乱，参与心功能紊乱的发展过程等。

 

　　本研究结果显示，心肌酶学异常组患儿血气分析结果提示有低氧血症、代谢性酸中毒等，较心肌酶学正常组差异均有统计学意义(P<0．01)。58例患儿中并发心力衰竭者11例，提示临床工作者应警惕重症肺炎时无心力衰竭症状的心肌损害的发生。重症肺炎患儿出现呼吸困难、心率加快、发绀、烦躁等症状时，是否诊断心力衰竭的争论已持续多年。

 

　　本研究11例患儿出现心力衰竭，余出现类似心力衰竭症状患儿经镇静及吸氧等治疗后症状很快缓解，并未予强心治疗。重症肺炎早期更多以通气功能障碍为主，若不能及时改善，很快会因换气功能障碍而严重缺氧、代谢性酸中毒，导致肺动脉高压，使心脏负荷加重，同时缺氧还可引起心肌损害，表现为心肌酶学严重异常，这是并发心力衰竭的重要原因，患儿可因心力衰竭而死亡，预后较差。

 

　　严重心电图异常是临床诊断心肌损害的重要依据。本组资料显示，心肌酶学异常组32例及代谢性酸中毒病例心电图改变中有明显异常者达100．0％，包括sT—T段的改变、房性期前收缩、肺型P波等。

 

　　心电图检查无损伤、经济、描记容易，且报告快，又可追踪比较，动态反应病情变化，可作为重症肺炎的常规检查之一。

 

　　酸中毒可加重心肌损害。本组资料显示，当心肌损害存在时(表现为心肌酶学的异常、严重心电图异常)，代谢性酸中毒发生率较对照组显著升高。

 

　　CK．MB水平与血气分析结果中的碱剩余值呈正相关关系(r=0．862，P<0．01)，提示CK．MB高者代谢性酸中毒明显。故检测血气分析除能指导临床正确处理酸中毒、保持机体酸碱平衡外，同时也提示心肌损害的可能性及严重性。近年来强调“纠酸”的同时，医源性碱中毒亦有增多趋势。在这种情况下，血气分析能为我们提供体内酸中毒的直接依据。

 

　　pH异常是失代偿性酸碱失衡的主要特征，但pH正常时，并不意味着酸碱一定正常。所以，临床上对严重混合性酸碱失衡，尤其是pH反应不灵敏的非一致性酸碱失衡者宜高度重视。

 

　　总之，重症肺炎患儿应警惕心肌损害甚至心力衰竭的发生，积极治疗原发病，改善通气、换气功能，对发生严重通、换气障碍的患儿应及时予以机械通气呼吸支持治疗；同时应注意心功能的支持，如控制液体人量与速度，营养心肌治疗等，并动态观察心肌酶学、血气指标和心电图的变化，根据心肌损害程度采取有效措施，以改善重症肺炎的预后，减少心肌疾病的发生。

 

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