术后患者自控静脉镇痛(patient controlledintravenous analgesia，PCIA)是一种简便有效的镇痛方法，现今发展的趋势是采用多模式或平衡模式镇痛，即应用多种或多类镇痛药物，或多种镇痛方法，通过多重机制更完善地阻滞术前、术中及术后的伤害性刺激传导，以达到镇痛作用相加、不良反应减少的目的。本研究即采用了两类镇痛药物的联合应用，以期达到满意的镇痛效果。2010年12月一2011年12月我科采用前瞻性随机研究，将曲马多联合氟比洛芬酯应用于剖宫产术后的PCIA(氟曲组)，在观察其镇痛效果和寒战发生率的同时，与芬太尼联合氟比洛芬酯PCIA(氟芬组)进行比较，现报道如下。

 

　　1 临床资料

 

　　1．1 一般资料美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级I～Ⅱ级择期剖宫产手术患者60例，平均年龄30(20—38)岁，平均体重50(45～63) ，术前肝肾功能正常，无凝血功能异常，无非甾体类消炎镇痛药禁忌。随机均分为两组，每组3O例。两组患者在年龄、体重、手术方式及ASA分级上均无显著性差异。氟曲组关腹前给予氟比洛芬酯50 mg，术后镇痛给予曲马多400mg、氟比洛芬酯150 mg和托烷司琼5mg溶于生理盐水100 ml中。

 

　　氟芬组关腹前给予氟比洛芬酯5O mg，术后镇痛给予芬太尼0．3 mg、氟比洛芬酯150 mg和托烷司琼5rag溶于生理盐水100 ml中。

 

　　1．2 麻醉方法病人均在连续硬膜外麻醉下手术，经L ／L 穿刺向头端置管3．5 cm，局麻药为2％利多卡因，手术结束前30 min停止追加局麻药。手术结束即刻静脉连接镇痛泵。两组均为静脉镇痛维持，持续用药量为2 ml／h，单次负荷量0．5 ml，PCIA锁定时间均为15 min。

 

　　1．3 观察指标

 

　　1．3．1 疼痛强度(pain intensity，PI)由双盲实验中的病房护士随访患者，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价：0分为无痛，10分为剧烈疼痛，1—3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7—10分为重度疼痛。

 

　　1．3．2 寒战(shivering)寒战是骨骼肌收缩增加热能以抵抗机体温度过低的保护性应激反应，表现为战栗、肌强直或躁动不安。麻醉后寒战(postanesthetic shive—ring，PAS)是临床麻醉的常见并发症，寒战程度采用Wrench分级：0级为无寒战；l级为汗毛竖立或外周血管收缩，但没有肉眼可见的寒战；2级为局限于一个肌群的肌肉收缩；3级为超出一个肌群的肌肉收缩，但没有涉及全身；4级为涉及全身的寒战 ]。本研究将3级～4级的患者作为寒战发生的个体。

 

　　1．4 统计学方法所有数据用均数±标准差( ±S)表示，采用SPSS13．0统计分析软件进行t检验和x检验，P<0．05为差异有显著意义。

 

　　2 结 果

 

　　2．1 VAS评分比较术后12 h、24 h、48 h的两组VAS评分比较差异无显著意义(P>0．05)(表1)。两组均无患者由于镇痛效果不佳或过度镇静中断镇痛治疗。

 

　　2．2 寒战发生率比较氟曲组寒战1例(3．33％)，氟芬组寒战8例(26．67％)，两组间差异有显著意义(P<0．05)。

 

　　3 讨 论曲马多是一种新型非阿片类中枢镇痛药，其镇痛作用机制如下：① 作用于中枢系神经的阿片受体，主要作用于 受体和K受体，但亲和力很弱；② 抑制中枢神经去甲肾上腺素(noradrena．1ine，NE)和5-羟色胺(5_hydroxytryptamine，5．HT)的重摄取，两者分别通过肾上腺素能受体和5．HT受体激活下行单胺能递质系统，抑制脊髓疼痛通路而发挥作用 。氟比洛芬酯是一种非甾体类靶向镇痛药，可以选择性地蓄积在炎症组织及血管损伤部位，通过在脊髓和外周抑制环氧合酶(cyclooxygenase，COX)减少前列腺素的合成，降低手术创伤引起的痛觉过敏状态。脂微球制剂药效更强，起效更迅速，持续时间更长，且不易引起胃粘膜损伤等不良反应。氟比洛芬酯用于术后镇痛，优点在于没有中枢抑制作用，不影响处于麻醉状态患者的苏醒。

 

　　两类镇痛药物的联合应用，可以协同增强镇痛效果，减少用药量及副作用。从本研究可以观察到，曲马多联合氟比洛芬酯组PCIA所有患者在术后48 h内的VAS评分均达到了<3分的良好镇痛效果。陈蕾等 和Kawamata等的研究均表明氟比洛芬酯联合芬太尼PCIA安全有效，镇痛效果确切，且不增加出血量。本研究显示两组用于剖宫产术后PCIA的VAS评分无统计学差异，表明曲马多联合氟比洛芬酯组用于剖宫产术后PCIA，麻醉效果好，安全性高。

 

　　硬膜外麻醉期间的寒战是一种较常见的并发症 ，其发生机制尚未完全明了，但最常见的原因可能是：① 低温：室温过低，碘酒、酒精消毒后机体散热增加，输入低温液体会进一步降低体温；② 精神紧张：手术使心理应激反应加重；③ 硬膜外麻醉后由于体表血管扩张导致热能从深部向外周再分布，使躯体深部温度下降。寒战发生时，机体耗氧量和二氧化碳生成量增加，易产生缺氧、乳酸性酸中毒、心肌缺血、每分钟通气量和心排血量增加等，对病人围术期恢复极为不利，应积极予以防治。曲马多能使脊髓水平突触小体NE和5一HT浓度增加，实验已证实NE和5一HT对体温调节发挥重要作用，它们作为痛觉下行通道中中缝大核和蓝斑下区的神经递质，有抑制寒战作用 。本研究显示曲马多联合氟比洛芬酯组术后寒战发生率明显低于芬太尼联合氟比洛芬酯组。临床上用芬太尼治疗寒战效果欠佳，且对呼吸有一定程度抑制，曲马多则能有效消除或减轻寒战。

 

　　综上所述，曲马多联合氟比洛芬酯用于剖宫产术后PCIA镇痛效果好，安全有效，与芬太尼联合氟比洛芬酯相似，且能明显降低寒战发生率。

 

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