哺乳期乳房脓肿是哺乳期乳腺炎潜在并发症，乳房脓肿形成后需要及时接受外科治疗。随着影像学及介入技术的发展，乳腺脓肿的外科治疗逐渐向微创化、功能化发展，从传统的切开引流，向微创介入治疗过渡，从而在治疗疾病的同时，能够保留泌乳功能，改善美容效果，提高患者生活质量。现回顾性分析我院2010年1O月至2013年3月采用超声引导介入治疗，即穿刺抽脓治疗(穿刺组)或Mammo．tome微创治疗(MMT组)的情况，对不同治疗手段进行对比研究，报道如下。

 

　　1 临床资料

 

　　1．1 一般资料哺乳期妇女66例，年龄21～39岁，平均(27．0±3．2)岁。患者多以发现乳房肿块数日，乳房肿痛来我院检查。患者乳房局部表现有红、肿、热、痛，检查可触及肿块，且有波动感，结合超声检查确诊为乳房脓肿。根据脓肿的超声特点进行分类，其中单发脓肿54例，8例为多发脓肿，脓肿共计78个。最大脓肿范围15 cm X6 em x 13 cm，最小2 cm×1．5 cmX 2 cm。告知患者两种超声介入治疗方法，超声引导穿刺抽脓与Mammotome微创治疗，让患者自由选择。其中，2例患者为双乳多发脓肿，不同脓肿分别选用不同适用的治疗方法，两种治疗均涉及，因病例资料有限，本研究也将其纳入研究对象。患者穿刺治疗失败者转开放手术治疗。收集病例穿刺抽脓组共37例，Mammotome微创治疗组共3l例。

 

　　1．2 治疗方法术前常规检查血常规、凝血功能。治疗前超声明确脓肿的位置、大小、特点及数量。超声引导应用Terason 33000彩色超声诊断仪，探头频率5．0—11．0 MHz。

 

　　超声引导穿刺抽脓(穿刺组)方法：穿刺针的选择，根据脓液的稀薄可供选择的穿刺针型号为7一l2号针头，穿刺前常规消毒乳房皮肤，选择合适穿刺点，应用0．5％利多卡因局部麻醉后在超声引导下从脓肿的一侧进针至病灶中心部，抽出囊内液体，确定为脓肿后，抽净脓液，生理盐水反复冲洗脓腔，直至脓液变清，需要再次穿刺间隔1～3 d。

 

　　超声引导Mammotome微创治疗(MMT组)方法：患者仰卧位，选取合适穿刺点，避免选在脓肿表面皮肤，一般选取距离脓腔较近的正常腺体表面作为穿刺点，用长针头将局麻药注射到脓肿壁及穿刺针道。局部浸润麻醉起效后，切开皮肤约0．5 cm，将8G Mammotome旋切刀刺人脓腔，依靠系统负压抽吸脓液至干净，同时记录总脓液量。在超声实时引导下旋切刀分开脓腔间隔，彻底旋切清除脓肿壁坏死组织。之后可根据实际病情在穿刺切口处置入负压引流管至脓腔持续引流(脓腔壁已机化包裹时不考虑留置引流)，缝线固定引流管。术后每Et监测引流情况，术后引流液量少(<5 m1)或者穿刺针道纤维化后(>2周)拔除引流管。治愈后1周至3个月跟踪复查超声。

 

　　两组抽出的脓液在常规细菌涂片检查同时做细菌培养加药敏试验。术后辅以应用广谱抗生素然后再根据药敏试验结果调整用药。

 

　　1．3 观察指标两组患者均要求记录治愈情况、住院时间、治疗费用、疼痛程度，根据视觉疼痛类比标尺(visual ana．1og scale，VAS)测量疼痛严重程度，将疼痛的程度分为oN10分，无痛为0分，最痛为1O分。两种治疗方法均涉及的患者，治疗费用按成本分摊的原则计算。

 

　　1．4 统计学处理采用SPSS18．0软件进行统计分析，非正态分布计量资料用中位数和四分位数间距表示，组间各指标的比较采用Mann—Whitney检验，组间率的比较采用卡方检验Fisher精确概率法，P<0．05视为差异具有统计学意义。

 

　　2 结 果回顶66例患者资料，81．8％ 的患者在分娩后3月内发病，其中，分娩后第一个月发病率最高。选择超声引导穿刺抽脓治疗患者37例，35例治愈，2例失败转开放手术。31例患者选择超声引导Mammotome微创治疗，均获得治愈。表1为两组患者治愈情况、住院时间、治疗费用、疼痛程度方面的比较。两种介入治疗住院时间、疼痛程度和治愈率差异，不具有统计学意义(P>0．05)，而治疗费用差异显著(P<0．01)。

 

　　本研究将脓液量30ml作为分界点，分析脓液量与手术选择之间关系，如表2、3所示。脓液量≤30 Hll时，穿刺抽脓治疗与Mammotome微创治疗治愈率无差异(P>0．05)，两组治疗费用存在差异，穿刺抽脓治疗治疗成本更低(P<0．01)。脓液量>30 ml时，穿刺抽脓治疗与Mammotome微创治疗治愈率存在差异，具有统计学意义(P<O．05)，两组治疗费用也同样存在差异，穿刺抽脓治疗治疗成本更低(P<0．01)。

 

　　3 讨 论哺乳期急性乳腺炎是致病菌侵入乳腺在其中生长繁殖所引起的乳腺急性化脓性感染，多发生于初产妇，往往出现在产后3～4周。急性乳腺炎在病情发展迅速和治疗不当的情况下形成脓肿。有研究显示33％的哺乳期妇女曾患哺乳期急性乳腺炎，而在哺乳期急性乳腺炎的患者中5％一11％发展为乳房脓肿 。

 

　　哺乳期乳腺炎与乳房脓肿最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。致病菌进入乳腺的途径有：①通过哺乳导管进入小叶；②血行扩散；③通过破裂的乳头进入导管周围淋巴系统。其中乳头破裂，致病菌沿淋巴管人侵是主要的感染途径。由于该病原菌通常为产B内酰胺酶菌株，因此抗生素应用时应选择耐青霉素酶的抗生素。

 

　　超声检查，尤其是彩色多普勒超声，有助于乳房脓肿的诊断，并能与乳腺炎进行鉴别，特别是在乳房深部脓肿及乳房质地柔软临床查体困难的情况下。

 

　　因此，无论任何时候临床上怀疑脓肿存在，或者乳腺炎经适当治疗后无效，应超声进一步检查。同时，超声也可以鉴别乳房脓肿，避免不必要的干预。

 

　　乳房脓肿传统治疗是外科手术切开排脓。传统的大切口开放式引流是将切口切至脓腔边缘，大量凡士林纱布填塞引流。由于哺乳期乳汁较多，加上脓液，使切口渗液较多，需每日1次甚至多次更换敷料，操作过程中患者疼痛明显。乳腺的局部层次被破坏，加之切口一般多在乳头附近，局部切口愈合时间较长，治疗时间长，费用高，愈合后遗留较明显的手术疤痕，导致乳房变形，影响女性乳腺功能的恢复和形体美。

 

　　自1990年Karstrup等 提出超声引导下乳房脓肿经皮引流的可行性后，许多临床研究 显示，超声引导下的介入治疗可以替代外科切开及引流，成功治愈乳房脓肿，既减少手术创伤，又达到美容效果。Ulimsch、Vareyll 等先后报道，超声引导下穿刺抽脓与Mammotome微创置管引流，两种手术方式均可以有效治疗哺乳期乳房脓肿。

 

　　那么，穿刺抽脓治疗与Mammotome微创治疗两种方式在治疗效果、患者的不适感、卫生经济学指标是否存在差异，哪种治疗能够在保证治疗效果前提下，更大程度降低患者的治疗成本本文就此进行研究报道。

 

　　本文针对哺乳期乳房脓肿进行研究，是由于非哺乳期乳房脓肿在病原菌方面更倾向异质性。

 

　　例如乳腺导管相关非哺乳期乳腺炎需要病变导管外科切除来预防瘘的形成和复发。本研究发现，患者采用超声引导下穿刺抽脓(穿刺组)治疗与Mam．motome微创治疗伴(或不伴)置管引流(MMT组)治疗相比，均能获得治愈，无统计学差异，两种手术方式均可有效治疗哺乳期乳房脓肿。

 

　　通常，在临床实践过程中，医生会根据脓肿的大小来指导临床治疗。Ulitzsch等 叫研究将3 cm作为分界点，<3cm的乳房脓肿行超声引导下穿刺抽脓，≥3cm的乳房脓肿行超声引导下置管负压引流，取得了很好的疗效。在其研究基础上，本研究发现，脓液量≤30 ml的脓肿，采用超声引导下穿刺抽脓(穿刺组)与Mammotome微创治疗伴(或不伴)置管引流(MMT组)相比，均能获得治愈，但穿刺组的整体费用明显较MMT组低，具有统计学意义。因此，笔者认为，脓液量≤30 ml的患者选用穿刺抽脓更适合。患者选择穿刺抽脓治疗在保证治疗效果前提下，治疗成本更低。当脓液量>30 ml，MMT组患者全部治愈，穿刺抽脓组2例患者治疗失败，两组患者治愈情况存在显著差异，具有统计学意义，Mam．motome微创治疗效果优于穿刺抽脓。因此，脓液量>30 ml的患者选用Mammotome微创治疗可以获得更好的效果。本研究还发现，无论是否将脓液量作为单因素分析，两组治疗的患者，在治疗时间与对治疗刺激的疼痛不适方面没有明显差异。

 

　　与传统外科手术切开引流相比，穿刺抽脓治疗与Mammotone微创治疗形成的手术瘢痕可以忽略不适。微创置管的患者，引流液逐渐减少，<5 ml／d，可以拔除引流管。本研究发现部分患者引流出的液体含有较多乳汁，考虑是乳腺炎症病理过程损伤导管所致。在这种情况下引流管应该保留直至乳汁完全消失或者放置时间超过2周，直至置入引流管周围形成纤维窦道。

 

　　本研究没有涉及非哺乳期乳房脓肿，因此不能肯定本研究结果可以应用于非哺乳期乳房脓肿的治疗。作为选择乳房脓肿超声介入治疗方法的参数，脓液量30ml可作为穿刺抽脓与Mammotome微创治疗选择的分界点。

 

　　综上，本研究发现，脓液量是影mill房脓肿治疗超声介入治疗方法选择的重要因素。在乳房脓肿治疗前，充分利用超声对乳房脓肿进行立体定位，测量脓肿的纵横径，评估脓液量，有助于超声介入方法的选择。然而，本研究并没有证实脓液量30ml为最理想的穿刺抽脓与Mammotome微创治疗的分界点。并且，由于本研究样本量较小，即使使用了统计学的方法给予规避，仍可能存在较大的抽样误差，在今后的研究中可以扩大样本量进一步研究。

 

　　总之，超声是有价值的辅助检查，便于乳房脓肿的诊断。超声引导的穿刺抽脓治疗与Mam—motome微创治疗都是可行的，患者能很好地耐受。

 

　　而脓液≤3O ml组选择穿刺抽脓治疗的成本更低，脓液>30 ml时，Mammotome微创治疗治愈率更高。

 

　　建立在本研究数据基础上，临床医生可以根据患者的不同情况选择适用的治疗方法。

 

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