1 临床资料患者，女，70岁。因“记忆力下降、言语混乱3天”

 

　　入院。患者人院前3天与他人聊天过程中突觉记忆力明显减退、他人发现其言语混乱，随即送到社区卫生站，诊断为“脑血栓”，给予“活血化瘀”静脉药物治疗，但效果不明显，且进行性加重，为行进一步治疗而来院就诊。既往史：糖尿病史20余年，甘精胰岛素每晚7U，格列美脲片每早1片，血糖控制不详；高血压史20年、冠心病史数年，用药及控制情况不详；子宫切除，原因及时间不详。人院查体：脉搏80次／min，血压15(I／70 mlTlHg(1 mmHg=0．133 kPa)。听诊双肺(一)，心率92次／min，心音强弱不等、快慢不一。神经系统检查：神志清楚，不全感觉性失语，命名性失语。双侧瞳孑L正大等圆，对光反射灵敏，面纹对称，示齿无偏斜，伸舌基本居中，四肢肢体肌力、肌张力正常，腱反射对称，双侧病理征(+)，颈软，双侧kernig征(一)，感觉系统未见异常，记忆力、理解力、计算力差。头部CT左侧枕颞叶、岛叶梗塞。心电图：异位心律、心房颤动。人院诊断：脑梗死(左侧枕颞叶、岛叶)，2型糖尿病，高血压3级(极高危)，冠心病、房颤。

 

　　入院后给予糖尿病饮食，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀钙强化降脂，及改善循环、清除自由基等综合治疗。第二天头颅核磁共振：左侧颞顶叶梗塞(亚急性)。因病人有房颤，又有缺血性脑血管病，分析病情后认为病人脑梗死为房颤的栓子脱落所致。5天后患者病情逐渐有所好转，可说出自己的名字。但第六天患者突发心前区不适，憋闷感明显，急查心电图示：房颤律、V 一V 导联ST-T明显抬高，急查心梗三项：肌酸激酶同工酶>80ng／ml，肌红蛋白>50ng／ml，肌钙蛋白>30ng／ml，心衰指标B型，钠尿肽测定145 pg／ml。

 

　　考虑急性前壁心肌梗死，随即转入心内科治疗。因病人为脑梗死后5天，有心梗溶栓禁忌症，所以当日行急诊冠状动脉介人检查，冠状动脉造影示：左主干未见明显狭窄，前降支在对角支开口以远完全闭塞，回旋支和右冠可见轻度狭窄。家属知情同意后，行前降支介入治疗，导丝至前降支远端，送1．5×15 mm球囊至狭窄处，6～10大气压预扩张，造影无血流，再送2．0 X 20mitt球囊至狭窄处，12大气压扩张，随后可见椭圆形斑块，少许血流通过。因反复球囊扩张血流无改善，改用抽吸导管，抽吸过程中斑块脱落至对角支，造影示：

 

　　对角支完全闭塞，前降支狭窄完全消失，血流通畅，TI—MI血流3级。当时认为此斑块局限呈椭圆形，球囊多次加压韧性较大，且抽吸导管将其带入对角支后血流恢复迅速，考虑此斑块为其他部位的栓子脱落至冠状动脉前降支，造成血流中断引起心肌梗死，而非前降支局部血栓形成或斑块破裂造成的。故前降支没有给予支架处理，亦未使用替罗非班。术后安返病房，心前区不适，憋闷逐渐消失。术后给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素常规治疗。术后5天停低分子肝素，加用华法林，但国际化标准比值(INR)始终升高明显，最小剂量亦如此，考虑与个体化差异有关。出院时只应用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，未再使用华法林；继续皮下注射胰岛素控制血糖；替米沙坦降压；阿托伐他汀钙降脂；单硝酸异山梨酯扩冠治疗。术后3个月复查：无心前区不适及胸闷，感觉性失语、命名性失语、记忆力、理解力、计算力等均较出院时明显改善，心电图仍为房颤。

 

　　2 讨论房颤是老年人较为常见的心律失常，60岁以上人群患病率接近2%，并随着年龄增大而增加。房颤所致的栓塞以脑血管为主，脑梗死约1／4为栓塞引起，其次还可造成下肢动脉、肾动脉栓塞，其所致脑栓塞在非瓣膜性房颤是无房颤病人的5～7倍，但造成冠状动脉栓塞者少见，房颤同时发生脑梗死和心肌梗死者更罕见。房颤引起的栓子一般形成于左心耳，与左心耳有关的血栓约占房颤所致栓塞的9O ，大多为白血栓或混合血栓。目前认为，房颤患者的凝血系统异常尤为显著，新近发生的附壁血栓易脱落发生栓塞。

 

　　冠状动脉栓塞可导致急性心肌梗死，急性期冠状动脉造影常表现为冠状动脉闭塞，有时可见栓塞征象，而延期造影则冠状动脉多正常，而在有冠心病基础上发生的急性心肌梗死，造影多显示多支病变。本例患者除梗死相关血管完全闭塞以外，其余血管几乎是正常的，并且血栓抽吸后梗死相关血管的残余狭窄完全消失，如果完全用冠心病来解释有些牵强。因此作者认为，患者为左房内血栓脱落进入冠状动脉导致心肌梗死。

 

　　对于这样的患者由于本身冠状动脉病变不是很重，所以血栓抽吸可能是一个很好的治疗方法，并且血栓抽吸后可能并不需要植入支架。急性心肌梗死通常是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成所致，少数是由于炎症、痉挛、栓塞、结缔组织疾病、创伤和先天性畸形引起。本例患者在已有急性脑梗死5天，治疗期间已使用充分的抗血小板、抗凝、活血化瘀、清除氧自由基等治疗的情况下，通常不易再发生冠状动脉系统的血栓。因此病人心梗很有可能是心房的血栓脱落造成的冠状动脉栓塞而不是常规所说的冠状动脉硬化斑块破裂或局部血栓形成所致。遗憾的是，未发现血栓栓子的客观证据。原因是患者年龄偏大，处于心梗急性期，不适宜行食管超声检查，而经胸超声心动图查看左房附壁血栓也存在一定的盲区，由于条件所限亦未行血管内超声(IVUS)检查，故冠状动脉栓塞属于临床推测。病人有房颤，结合介入手术所见，此次心肌梗死的原因可能系房颤时左心房的栓子脱落到主动脉，随血流至前降支引起。

 

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