尽管近年来桡动脉逐渐成为冠脉造影的常用路径，但随着微创介入的发展日益增多，如先天性心脏病、主动脉夹层的介人封堵技术等，股动脉穿刺在心血管内科、神经内科及放射科等临床科室的介入诊疗中仍是最广泛采用的路径之一。穿刺方法及处理不当可产生严重并发症，显著增加住院时间和患者痛苦，因此有必要重新对股动脉穿刺的方法及处理进行深入的研究。

 

　　尽管既往有不少对股动脉穿刺术后并发症的研究，但这些研究主要有如下不足：①多数为对并发症的回顾性分析，缺乏前瞻性的研究设计，尤其缺乏量化的统计对比分析；不少研究混杂因素较多，例如同时纳入拟行冠状动脉介入治疗的病例和单纯冠状动脉造影的病例，前者常使用较多的抗血小板药物，对于术后出血、血肿有较显著的影响；国内外较多的论文集中研究压迫止血的方法对术后并发症的研究，而关于穿刺方法本身尤其是股动脉穿刺高度对术后并发症影响的研究极少，更缺乏定量的研究。

 

　　综上所述，目前极有必要对股动脉穿刺方法及相应并发症进行深入的统计分析研究，本文拟选择较为单一的冠状动脉造影病例，采用统一的方法和加压材料进行压迫止血，研究股动脉穿刺高度对介入术后并发症的影响。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 临床资料2007—11／2010—09月无高血压拟单纯行冠状动脉造影的患者共317例，术前仅服用拜阿斯匹林(100mg qd，3天以上)，未同时使用其它抗血小板药物或抗凝药物，其中男性147例，女性170例，按年龄分层为2个亚组，采用计算机随机数字法进行随机区组设计，按血管穿刺内口至腹股沟韧带的距离分别为高位穿刺组(0．1～1．5 cm)、中位穿刺组(1．6～2．5 cm)、低位穿刺组(>2．5 cm)。

 

　　1．2 研究方法

 

　　1．2．1 穿刺方法采用Seldinger’S技术，进行股动脉穿刺。一般选择患者的右侧下肢，在触摸股动脉搏动路径后，在腹股沟韧带下不同距离缓慢进针，腹股沟韧带位置起于髂前上棘止于耻骨结节，消瘦者易通过触摸两骨性标志下缘而确定；局部脂肪较多者可由透视确定两标志的下缘，可将直血管钳放置在连线上标记进行相关测量。使用角板将进针角度固定为45°，见血呈线状喷出即停止进针，要求仅穿破血管前壁，如穿刺无效，将针尖退至皮下，调整角度重新穿刺。在穿破血管前壁或后壁时，适当放松局部组织，血流通畅时，再次验证穿刺角度是否为45°，测量记录皮肤外的针长，按穿刺方向测量外口至腹股沟韧带的距离。

 

　　1．2．2 压迫方法在穿刺点皮肤外口上，依据术者穿刺针的角度和穿刺的距离，计算出穿刺点外口至穿刺点内口的水平距离，以术者的食指、中指、无名指压迫在穿刺路径上压迫，中指压迫在血管内口正上方，加压力量为局部无渗血同时可触及足背动脉搏动，压迫1min后，局部覆盖2层小方纱，其上再使用统一规格的新绷带卷加压(绷带卷与血管走向方向垂直)，优力舒粘性弹力绷带两条分别从两侧髂前上棘至穿刺侧腿部下方中点呈“十”字形加压。

 

　　1．3 观察指标① 术前记录患者性别、年龄、体质量、血压、血小板数目、术前的凝血酶原时间；穿刺时分别测量计算穿刺针外口(穿刺针进人皮肤的穿刺点)、内口(穿刺针人股动脉的穿刺点)距腹股沟韧带的距离，记录穿刺进针次数；根据直角函数，计算穿刺点距离：进针长度=穿刺针总长度一皮肤外针长；水平面进针距离=进针长度／1．414；内口距腹股沟韧带的距离=外口至腹股沟韧带的距离一水平面进针距离。术后记录：24 h内局部加压纱布有无渗血(加压小方纱最外层或弹力绷带可见渗血即为“有”)，术后24 h内血肿发生率，术后3日较大血肿发生率(直径超过3 cm或延迟患者下床时间2日以上)，术后3日内假性动脉瘤发生率，术后4 h内血管迷走反应。血管迷走反应是指呕吐、血压下降超过30 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)、心率显著下降30／min，以上任一项表现记为1次。

 

　　1．4 统计学处理使用SPSS 11．0统计软件分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间差异进行方差分析；率的比较采用 分割法检验，当理论数<5时计算校正的值，P<O．05有统计学意义。

 

　　2 结果

 

　　2．1 术前各组人群的一般资料既往的回顾性资料显示高血压、肥胖、性别、血小板数目等可能影响术后的止血效果，本项研究中上述因素3组间无统计学差异，具有可比性。

 

　　2．2 术中各组的基本资料由于操作者采取的穿刺角度不同，当穿刺针在皮肤上的进针点(外口)至腹股沟韧带的距离相同，其进入血管的穿刺口(内口)与腹股沟韧带的实际距离是不同的，因此如果固定穿刺角度为45°，穿刺内口拟在腹股沟韧带下方1 cm进入血管，触摸确定股动脉的位置较深时，则需要相对下移穿刺针进入皮肤的位点。在本研究中作者采用固定穿刺角45。穿刺，评价股动脉深度后调整穿刺外口，穿刺后再次测量，绝大多数能控制内口至腹股沟韧带的距离，在少数病例中(17例)触摸时判断股动脉的深度不够准确，未能准确控制该距离，在表2中已根据实际测量距离分别调整到相应的研究组中，各组间穿刺次数无统计学差异，穿刺距离有统计学差异(P<0．05)。

 

　　2．3 不同组别发生并发症的情况表3显示，与高位穿刺组[4(3．7%)]相比，低位穿刺组[19(18．4％)]、中位穿刺组[12(11．3%)]总并发症的发生率明显增加[x=11．80，4．49，P<0．05)；严重并发症(较大血肿+假性动脉瘤)发生情况，中位穿刺组与高位穿刺组比较有统计学差异(x=5．62，P<0．05)

 

　　2．4 将研究者按年龄分组不良反应发生情况研究结果显示随年龄增加，血管并发症也呈显著增加趋势(图1)。由于考虑样本统计量，当仅按年龄仅分层为两个亚组比较，不论高龄亚组或低龄亚组，与高位穿刺组相比，低位穿刺组、中位穿刺组总并发症的发生率呈增加趋势。图3则显示，血管穿刺次数与血管并发症发生率无线性相关性，由于穿刺次数超过6次的病例数较少，因此在图中未标示。

 

　　3 讨论华南国防医学杂志2013年12月28日第27卷第12期Mn Med JS Chin，Vo1．27，No．12，December 28，2013关于股动脉穿刺的位置高低，文献所述不同，有些并未明确提出穿刺时血管内口的位置，而只是提出在腹股沟韧带下方3 cm处穿刺进针。部分提出股动脉穿刺点应该选择较低的位置，在腹股沟韧带下方2～3 cm处相当于在股深动脉分支开口的下游进血管前壁，认为如果一旦发生并发症，则下肢仍有股深动脉可供血。部分建议穿刺针进入血管的内口宜在腹股沟韧带下方0．5～1 cm处，认为此处有髂骨，在术后压迫止血时提供骨性平台，更易止血。作者在手术中曾参照上述两种方案进行操作，发现采用后种方案确实更易止血，并发症相对较少，为进一步探讨不同高度的穿刺位点对术后并发症的影响，设计进行了本研究。

 

　　本研究显示在高位穿刺点(血管穿刺内口在腹股沟韧带下方0．1～1．5 cm)操作，其术后并发症状显著较低，而采用较低的穿刺位置，其并发症显著较高。在本研究中并发症发生率总计达10．0%，其中多数为术后局部轻度渗血，只需要更换敷料并重新压迫即可，而真正引起患者局部明显不适感或增加痛苦的并发症(如巨大血肿或假性动脉瘤)总计约5%，多发生在低位穿刺组，在高位穿刺组为则未见发生，这些研究结果均提示高位穿刺方法更安全(P<O．O5)。低位穿刺组并发症显著较高，可能与穿刺部位偏低时容易误人股浅动脉，拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血有关。

 

　　在本研究中作者观察了年龄对穿刺术后血管并发症状的影响，发现随年龄递增，术后并发症发生率逐渐增高(P<0．O5)；而按年龄分层研究也显示高位穿刺其并发症发生率显著较低(P<0．O5)。上述研究结果提示患者的年龄为术后发生血管并发症的独立危险因素，作者认为可能随年龄增加血管硬化加剧，因此更易发生术后并发症。因此对于高龄的患者，在手术后须更加关注血管压迫的可靠性，此外早期避免过分用力的动作。

 

　　在本研究中，未能发现术中穿刺次数与术后并发症有明显的相关性，作者认为其原因为正确的操作手法，当未能穿刺进入血管时，将针退至皮下调整角度重新穿刺，穿刺的次数增多可能仅仅是对软组织的操作而未损伤血管，因此不明显增加术后并发症。

 

　　本研究未发现股动脉严重栓塞或断裂等并发症，以至于影响患者的远端供血，作者认为即使出现此种严重情况，由于目前血管外科手术技术的成熟，都会采用外科手术完全恢复血液供应和去除血栓影响，而不会仅仅姑息性治疗，遗留患者股深动脉供血和局部栓塞的并发症；另外作者也认为穿刺点过高导致腹膜后出血，应予避免，因此在本研究中高位穿刺组内口距腹股沟韧带平均距离较大，为0．81cm。

 

　　综上所述，作者认为股动脉穿刺中最应注意的是穿刺针进入血管内口的位置，穿刺针进人血管的内口宜在腹股沟韧带下方1cm左右，在髂骨的骨性平台上，适合后期压迫止血，减少并发症和住院时间，穿刺并发症随年龄增加而增高，而当操作手法正确时，穿刺次数增多并不显著增加并发症。

 

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