慢性腰腿痛被定义为疼痛持续>12周，由继发于髓核成形的机械因素造成神经根炎症引起。其病理包括机械性椎间盘突出压迫所诱发的炎症，突出的椎间盘髓核组织产生的直接化学刺激，对挤压的髓核产生自身免疫反应等。在慢性腰腿痛患者中应用糖皮质激素来抑制炎症能减少软组织肿胀，水肿与压力并缓解椎间盘突出症。硬膜外类固醇注射(epiduralsteroid injections，ESI)将药物定位于受影响的神经根区域，从而降低了全身效果和副作用。经荧光透视引导的经骶管注人腰部是一种流行的方法。常用的药剂包括醋酸甲基强的松龙，曲安萘德，醋酸倍他米松。

 

　　氢化可的松与泼尼松龙消炎效价较小并有较高的盐皮质激素作用。氢化可的松能刺激神经与脑膜，诱发癫痫发作。ESI给药一般采用局部麻醉剂或等渗生理盐水稀释。局部麻醉药有利于通过阻断神经传导与抑制异位信号产生的镇痛作用提供短暂疼痛缓解。本文旨在确定经骶管注入治疗由椎间盘突出引起的腰腿疼的疗效和安全性。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料选择20(18—02／2013—05月于作者医院骨科门诊、急诊收治的腰椎间盘突出症引起的腰腿疼患者249例，随机分为A组和B组，进行超过3个月的随访。

 

　　A组132例，男81例，女51例；B组115例，男68例，女47例。两组一般资料无统计学差异。诊断标准参照第七版全国高等医药院校教材、第三版实用骨科学及胡有谷提出的关于腰椎间盘突出症的诊断标准：

 

　　①腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛；②按神经分布区域的皮肤感觉麻木；③直腿抬高较正常减少50°，兼或有健肢抬高试验阳性，作弓弦试验即胭窝区域指压胫神经引起肢体远近两端的放射痛；④ 出现四种神经体征中的两种征象(肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和反射减弱)；⑤与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影、计算机断层扫描(computed temograph， CT)或磁共振成像(magnetieresonance imaging，MRI)等。排除：腰椎管狭窄；腰椎管滑脱；多平面的椎间盘突出；极外侧型椎间盘突出；严重肝肾功能异常；严重器质性病变；相关药物过敏者。

 

　　1．2 治疗方法按正规椎管内穿刺操作程序进行硬膜外腔穿刺注射药物。A组：维生素B 500Fg+质量分数0．125布比卡因1()ml+生理盐水稀释至15 ml。B组：醋酸曲安萘德注射液80 mg(上海通用药业股份有限公司，1 ml／支，国药准字H31021291)+维生素B12 500 g+0．125 布比卡因10～15 ml+生理盐水稀释至15ml。注射完毕后平卧位观察15420 min，如无不良反应及下肢感觉运动障碍、足母趾无力等脊神经阻滞麻醉现象，回病房休息。

 

　　1．3 客观数据直腿抬高试验(straight leg raising test，SLR)：检查者站在患者右侧，先检查健侧，以便与患侧对照，将患者下肢轻度内收，内旋，检查者一手扶住待查膝关节，使其完全伸直，另一手扶住该肢足跟抬高肢体，以下肢抬高小于70°时抬高侧肢体出现腰痛或小腿外侧、踝部、跟部的放射痛时为阳性，并记录下肢抬高度数。

 

　　指地距(Finger—to—floor distance，FFD)：直立，双腿伸直，双膝升直，前弯腰，中指指尖推动垂直放置于足前的测量尺的游标向下移动，距离地面的度数即指地距离。肌肉压痛：对椎旁肌肉触诊分级如下：0=无，1=轻度，2=中度，3=疼痛，4=极度疼痛。

 

　　Schober试验：直立，背部正中线骼晴水平作一标记为0向下5 Cm，向上10 cm作标记，然后弯腰，双膝直立，测量两个标记距离，若增加<4 cm为异常。

 

　　1．4 主观数据Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability in—dex，ODD共10个条目，包括疼痛(疼痛程度、痛对睡眠的影响)、单项功能(提物、坐、站立、行走)和个人综合功能(日常活动能力、性生活、社会活动和郊游)3大领域的评定。每个条目最低得分为0分，最高得分为5分，分数越高表示功能障碍程度越重；将10个条目的答案相应得分累加后，计算其占10条目最高分合计(50分)的百分比，即为Oswestry功能障碍指数，得分越高说明患者功能障碍越严重。

 

　　视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)：在白纸上画一条lOcm长的粗直线，在线的一端写上“无痛”，另一端“最剧烈的疼痛”；患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击，从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量，O～10分，分数越高，表示疼痛程度越重。

 

　　1．5 MRI成像患者均采用常规矢状面SE序列T1WI成像、快速SE序列T2WI成像及横断面T2WI成像扫描。

 

　　1．6 统计学分析用SPSS 16．0统计软件进行统计分析，定量数据以均数±标准差(x±s)表示，将治疗前数据设为基线，每次随访数据与基线比较，统计方法为t检验，P<0．05为差异有统计学意义。

 

　　2 结果

 

　　2．1 两组客观数据比较4项客观数据中，Schober试验在两组的随访中均无任何明显差异；而其他3项中SLR在布比卡因组的治疗后3周、6周的随访中有了明显改善，而在第12周时有了反弹，布比卡因+曲安萘德组在3次随访中有越来越明显的改善；指地距指标中，两组在3次随访中均较治疗前有了明显提高，而布比卡因+曲安萘德组的改善更为明显；肌肉压痛指标中，布比卡因组在治疗2次后才有明显改善，而布比卡因+曲安萘德组在3次随访中均有明显改善。

 

　　2．2 两组主观数据比较ODI比较中，布比卡因组在前2次随访中有明显改善，在第12周中有明显反弹，而布比卡因+曲安萘德组在3次随访均有明显改善；VAS比较中，布比卡因组在第一次随访无明显改善，在第6，12周才有明显改善，而布比卡因+曲安萘德在3次随访中均有明显改善。

 

　　2．3 MRI比较治疗前后两组中的突出大小与治疗前均有统计学差异，详见表3。3 讨论微创治疗手段ESI的有效性在20~95%之间，这取决于注射途径和评价的时。本研究中ES13个月内的有效性为83．57%。已报告的ESI优点包括缓解腰腿疼痛以促进理疗，减少镇痛药使用并改善生活质量。本研究中249例患者中仅有12例行椎板切除术。为了使药物注入准确，理想情况下ESI应行透视引导。尽管透视具有智能化的吸引力，它在改善治疗效果的价值方面并没有得到证实。麻醉医师也一直试图利用超声和硬膜外镜引导经骶管注入药物。甲泼尼龙的生物半衰期为12-3 h，其钠盐的药代动力为皮质醇的一半而消炎效力则在5倍以上。潜在的问题包括成本高，一次注射需多剂量瓶，增加损耗与感染的机会。其溶媒苯甲醇具有潜在的神经毒性，会增加蛛网膜炎或脑膜炎的风险。地塞米松磷酸钠与其他类固醇相比，具有起效快，作用时间长(36~72 h的生物半衰期)，抗炎和糖皮质激素效力强等特点。但在等效消炎剂量情况下，地塞米松几乎完全缺乏氢化可的松的钠潴留特性。虽然有对颈部的研究中存在它的使用，但只有少数的研究有它在腰部的使用。曲安萘德是不含防腐剂的一次性使用针剂，价格较甲泼尼龙便宜，其抗炎作用与甲泼尼龙相似，但它没有钠潴留效应。与甲泼尼龙相比，它的溶解度较小，在注射部位保持悬液状态较长，这被认为是增加局部效应的一个原因。

 

　　尽管类固醇的影响在很大程度上依赖于总剂量而非注入的总体积，但药物却应达到受影响的节段。经骶管注入推荐的容量为L 10ml，L15 ml，以上腰椎则≥20ml，而通过椎间孔注射为1．5ml，通过层间为10 ml。经骶管注人理论上的缺点即所需量较大的药物到达病变区域实际上可能有利于裂解硬膜外粘连。低发病率的中枢神经后遗症如神经根病(发病率小于0．05%)以及严重的并发症如截瘫(发生率1：50 000)在经骶管注入中已有不同的报道” 。

 

　　MacKinnon等报道了广泛而严重的轴突变性影响了各神经纤维，其中氢化可的松最大，曲安萘德和甲基强的松龙中等，地塞米松最小。他们把这归因于直接对神经束给药，穿刺针对神经的损伤以及局部的过敏现象。由微粒类固醇进入椎体血管引起的不慎栓塞造成缺血和神经疤痕可能会产生严重的中枢神经后遗症。地塞米松具有颗粒大小<5／zm且具有最低的密度，在所有的类固醇制剂产生聚合的可能性最低。因此从理论上说，地塞米松产生的神经系统后遗症几率最小，但药效时间太短。曲安萘德颗粒大小差异很大，当用布比卡因稀释时，曲安萘德可聚合成较大的聚集体并导致溶液混浊。甲基强的松龙有大小均匀，密集的颗粒，其中仅有<5 的颗粒直径> 50m，并不形成许多聚集。将80 mg／ml的甲基强的松龙制剂用生理盐水稀释会使直径>100 m的颗粒比例增加，而用乳酸林格液或布比卡因稀释则不会产生这种情况。基于血管大小(小动脉>50 m，后微动脉20～ 50／m，微动脉10～15 m，毛细血管5～8m)，甲泼尼龙和曲安萘德沉淀均能堵塞小动脉，导致缺血。

 

　　类固醇制剂中使用各种添是神经系统后遗症的另一个假设。其中，聚乙二醇会导致复合动作电位改变与神经传导速度延迟，但临床使用浓度均较低。鞘内注射1．5ml的苯甲醇可引起神经变性和脱髓鞘。苯扎氯铵是曲安萘德与倍他米松的添加剂，在高浓度情况下已被证明是一种胃肠道的神经毒素。另一种小剂量的倍他米松添加剂EDTA在小鼠鞘内注射剂量较高时可诱发惊厥活动。聚山梨醇酯和钠磷酸盐在鞘内给药时则无不良影响。用于这项研究的曲安萘德包含0．9的苯扎溴铵，而本研究中无一例神经功能缺损发生，这可能是由于经骶管注入低强度高剂量从而稀释了类固醇以及添加剂。此外，由于骶腔无神经和血管，这可防止穿刺或局部缺血对神经的损伤。

 

　　类固醇保持在原位大约两个星期，因此这在逻辑上是评估病人的反应与重复注射给药的最短时间。一般情况下，在放弃治疗前应行3～4次硬膜外注射，提供的总剂量不应超过3 mg／kg或210mg／年的曲安萘德或等效剂量的其他类固醇。超出此剂量可能会出现水、盐潴留。本研究中无一例患者接受了超过此剂量的类固醇。

 

　　综上，ESI是一种简单的治疗椎间盘脱出引起的腰腿痛的微创方法，具成本效益。曲安萘德是一种性价比高，副作用小且疗效显著的类固醇。ESI为不能忍耐自愈过程中的疼痛的患者带来了理想的福音。对此术反应不佳的患者需要手术解决方案，这表明患者有严重的机械性压缩、肿胀、水肿和粘连。

 

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