曾经创伤被称作被遗忘的流行病和被忽视的社会疾病，然而随着社会经济的发展，其已成为世界范围内严重的医学和社会问题。面对创伤医疗的专科化发展和临床需求的不断提高，美国创伤外科协会(AAST)将创伤、外科危重病和急诊外科整合为一个新的“急诊外科”专业(acute care surgery) ，并作为创伤医疗的重要模式 。目前我国的创伤医疗虽已经被纳入国家疾病控制计划 ，但仍相对缺乏高效可行的运作模式，根据国内医疗环境的实际情况，借鉴“急诊外科”专业一体化运作模式也为发展方向之一。

 

　　1 急诊外科的业务职能及运作模式“急诊外科”真正作为一门医学界的新兴亚专业学科得以发展至今只有短短数年时间 ，但已成为急诊医学的重要组成部分。传统概念中急诊外科主要的业务职能是诊治来院急诊就诊的外科患者，一般以急诊普外科患者为主要范畴，同时可能需要骨科、神经外科、胸外科等相关科室协诊或会诊。急诊外科医疗团队的诊疗区域一般包括急诊外科诊室、急诊补液室、临时观察室、急诊抢救室等。而就专业化的”急诊外科”而言，由于其在传统模式的基础上整合了创伤及外科危重病，所涉及外延有明显的扩展，其中急诊创伤、外科危重病与传统急诊外科在其基本组成环节、医疗构架元素、常用评分方法、基本处理原则等方面都存在着差异 ，而且急诊外科专业可能面对病情更为危重、复杂的患者，故从学科的专业化角度必须具备一支受过系统训练的专业医疗团队 ，而一体化的运作及管理模式则为该团队常见的实践模式。

 

　　虽急诊外科的重要性和一体化模式的合理性已逐渐被人们所认可，但其发展仍存在着明显的不均衡性。目前常见的一体化模式包含：专业一体化，即团队成员具备应诊普外、骨科、神外、胸外等多科系统疾患的能力；部门一体化，即急诊诊室、急诊抢救室等传统急诊外科的相关部门与急诊外科病房、急诊外科监护室等硬件部门归属于同一团队管辖及运作；团队一体化，即创伤患者在诊疗过程中的接诊医师均属于一个业务团队，接受统一管理。

 

　　鉴于急诊外科专业的一体化模式在国内的发展尚处于起步阶段，一些医疗机构根据自身实际情况在急诊创伤医疗的初期摸索中形成了不同的运作模式。

 

　　1．1 普外科模式对具备一定基础的普外科医师进行创伤专科化培训，并进行相应的临床实践，开展急诊普外科及涉及普外科的急诊创伤手术，并由该团队负责急诊诊室、抢救室的急诊外科患者的接诊及后续诊治工作。这也是较为常见的模式 。对于未包含急诊骨科、神经外科的普外科模式的初期形态，相应专科疾病的患者由急诊外科团队联系相关专科协诊。

 

　　1．2 创伤专业组模式对具备传统外科急诊、外科危重病诊疗能力的医师接受专业的创伤专科化培训，能够良好的应对包含创伤患者在内的急诊外科患者的初次评估、二次评估、早期救治等基础急救内容。并要求能够有效的协调好骨科、神外等相关科室及时地组成救援团队，而创伤专业组则为团队的核心，需具备急救、组织、协调、分流的职能。

 

　　1．3 创伤专科模式创伤外科医师需对患者完成评估、分拣、初期复苏，并实施头部、胸部、腹部、四肢的手术以及术后监护等进一步治疗。该模式将不再依赖专科对于骨折、头部外伤等创伤的治疗，而由创伤专科医师进行整体化的处理。

 

　　该模式对于医师个人及团队的综合创伤救治能力要求较高，专科医师培养周期较长，部分创伤的处理较难达到各专科医治能力的深度。

 

　　1．4 创伤急诊外科模式由急诊科统一管理，易于实现部门一体化及团队一体化，由急诊科医师接受急腹症、创伤等情况医治的培训，对急诊外科患者予以非手术治疗及基本的清创等初期处置和抢救措施，由外科系统的各专科和重症医学科进行后续医治。该模式便于实施但对于创伤特别是多发伤的应对效率相对较低。

 

　　无论哪种模式都需要接诊医师具备一定的外科系统基础能力并接受相应的创伤专业培训，同时在医疗管理制度、学科发展保障、人才培养建设等方面都需要一定的配套政策辅助。

 

　　2 急诊外科初期实践的可行性探索根据国内外经验和以往收治患者的结构特点 ，我院于2009年组建了以急诊科为平台、以普外科为基础、以创伤医疗为特色的急诊外科一体化运作模式的创伤医疗团队。

 

　　为探讨该模式对于创伤医疗的可行性并与以往分科共诊模式进行比较，采集了急诊创伤外科成立之前和之后各两年半收治人院的155名急诊外科创伤患者，分成传统组和创伤专业组，对其伤情特点、收治效率、转归情况等方面进行比较如下。

 

　　2．1 基本伤情全部患者中最主要的致创原因分别为道路交通伤(47．10％)、锐器伤或穿刺伤(16．77％)、摔伤及运动伤害(13．55％)。最主要的受创部位为腹部(32．27％)、头面部及颈部(21．63％)、前胸部(18．79％)。两组在性别比例(X2=3．659，P>0．05)、平均年龄(￡=一0．305，P>0．05)、来院就诊时间(2=13．316，P>0．05)、伤情所涉及的原接诊科室(x =3．421，P>0．05)方面均未见明显差异。

 

　　2．2 急诊就诊环节对于不少需手术的创伤患者来院后常由于进行检查、初步评估、各专科会诊而被滞留于急诊诊室、急诊抢救室等区域，研究将两组患者此段耗时予以统计，传统组为2．61h(1．24～3．97h，95％CI)，创伤专业组为1．15h  (0．86～1．45h，95％ CI)，有统计学差异(t：2．115，P<0．05)。而在两组患者收治入院的时间上看，虽12：O0—20：o0都存在相对高峰，但两组存在差异(x=28．370，P<0．05)。结合前述两组来院就诊时间无差异，则可认为，创伤专业组具备较高的收治效率，这对于解决目前普遍存在的急诊拥挤问题可能有一定帮助。另外，传统组和创伤专业组平均需接诊医师分别为(3．75±1．68)名和(1．84±1．13)名(t：一7．324，P<0．O1)，可以认为创伤专业组在诊疗医师的连续性上存在优势。

 

　　2．3 住院后环节在住院天数及出院预后方面，对于需要人院手术的创伤患者，在传统组为15．82d(12．74—18．90d，95％cI)，而创伤专业组为9．06d(8．57—9．55d，95％CI)(t=一2．169，P<0．05)，可以认为创伤专业组要短于传统组。而在出院患者中，传统组的治愈率、好转率分别为39．22％ 和47．06％ ，而创伤专业组对应比率为62．50％和30．77％，x =11．974，P<0．01，可以认为创伤专业组的预后要优于传统组。在各自2年半的观察期内传统组和创伤专业组的投诉纠纷数分别为63起和18起(t=7．599，P<0．01)，分别占同期急诊投诉总量的8．56％ 和4．34％ (x=7．232，P<0．O1)。可以认为创伤专业组要低于传统组。

 

　　2．4 可行性探讨 目前三级医院专科化发展的要求不断提高，医疗资源的利用率接近饱和，故传统组仅能在满足自身普外科病种需求的前提下，接收需急诊手术或相对病情严重且与普外科关系密切的创伤患者。创伤专业组收治患者的病情及受创部位相对复杂多样，其中也可能收治一些无需手术但需留院观察的相对轻症患者，且由于我们急诊外科团队仍处于普外科模式的初期运作阶段，因此收治患者的情况可能并不完全符合整体急诊创伤患者的受创情况从而对数据分析产生一定干扰。然而从以往研究可以看到，医师对于非手术的急诊外科患者可能相对于手术患者需要付出更多的工作量。从上述初步讨论数据来看，急诊外科一体化运作模式对于创伤患者在提高收治效率减少急诊滞留、缩短住院时间、改善预后、降低纠纷隐患等方面可能有一定帮助。

 

　　3 急诊外科发展面临的问题与策略

 

　　3．1 急诊外科一体化运作模式与学科群发展的关系 急诊外科专业作为急诊医学和外科学的分支学科及交叉学科，在面对目前各学科越来越专科化的情况下，从人的整体性出发，迅速处置创伤等威胁患者生命的关键问题，能改善患者的预后，同时也是学科发展的趋势 。是适应当前医疗环境和病患结构需求的产物。它必须依托急诊科与外科系统的学科平台，从多学科交织的局面中走出自身的专业化发展道路。它不应是与其他科室争抢病源，而应是相辅相成，优势互补，互惠互利的关系。急诊外科可以帮助其他外科专业专注于自身的亚专科发展，而急诊外科也需要各相关外科提供强大的技术支持保障，这样才能形成相互依托、相互促进、和谐发展的局面，最终造就同时具备专科优势和响应能力的学科群。

 

　　纵观美洲、欧洲、澳洲等发达国家创伤医疗的发展，创伤医学作为急诊外科的重要组分，学科建立需以普外、骨科、神外、麻醉等一些经典分类的基础学科作为基本。医疗机构决策层应根据患者结构、医疗物资资源、人力资源、地域情况、软硬件设施、现有学科划分等情况拟定适宜的发展策略，而非为了所谓的发展而盲目的扩展。

 

　　3．2 专业人才的培养与团队建设无论何种模式的急诊外科均对于其团队成员有较高的业务能力要求，创伤医疗、外科危重病的救治涉及普外、神外、骨科、胸外、麻醉、急救医学等多重专业内容，这就要求急诊外科团队成员在具备良好响应能力的基础上有足够的专业储备，熟悉和掌握创伤救治、多发伤救治、基础及高级生命支持等业务技能。急诊外科目前比较推崇方法的是以普外科基本训练的基础上实施危重病、创伤医疗的专科培训。在团队建设中应有针对性的予以培训机会，使团队成员在应对高强度高风险但同时又可能对于医院和患者是高产出的工作 的同时感受到良好的个人发展契机和职业发展前景，提高其专业认同感和团队凝聚力。另外，鉴于急诊医疗的工作性质对于团队人员构架的要求可能高于一般学科，决策层的政策支持也是急诊外科团队建设的基础保障之一。

 

　　3．3 建立创伤中心的相关问题在许多发达国家已经建立起完善的三级或四级创伤救治中心的运作体系，而创伤中心也是急诊外科硬件构架的形式之一。从一些发达国家的发展轨迹中我们可以看到，若不遵循当地的疾病谱结构或者没有相适应的政策支持，创伤中心的建设与发展将面临阻力与风险，可产生医疗资源的闲置，甚至最终导致创伤医疗部门的解体。

 

　　有研究表明，市区内的创伤患者相对于郊区的创伤患者更易获得及时有效的创伤救治，而那些不易获得及时救治的发生在郊区的创伤病患中有相当一部分为重症患者或多发伤患者，较一般情况更需要获得及时的救治。而从相关交通事故研究的专业数据 中可以看到，一般郊区发生重大交通事故的可能性往往要大于市区。此外，还有研究表明，即使有着类似的医疗能力和医疗技术，地域仍旧是一个重要的考虑因素，它对创伤患者的转运甚至其最终预后都可能产生影响 。因此急诊外科的建立及其是否采用创伤中心的形式需要考虑到地域、医疗资源、人力资源、患者的流行病学特点等多重因素。此外，创伤中心的良好运作离不开必要的财政支持，这可能直接影响到相应的医疗服务质量。

 

　　3．4 急诊外科的院内医疗与院前急救的有效衔接对于急诊外科的患者，院前急救往往起着相当重要的作用。从以往研究 可以看到，目前国内院前急救人员所采集的现场伤情信息和转运途中所实施的医疗急救行为与国外相比有着不小的差距。院前急救过程中，随车医护人员是现场急救医疗行为的实施主体，而其采取积极有效的现场急救措施将有利于创伤患者的初期救治评估，降低患者在第1、第2个死亡峰值期的死亡风险，从而改善创伤患者的预后水平。因此提高院前急救人员的业务能力、规范细化院前救援职能、实施院前预警、落实急诊外科与院前急救的有效衔接将有助于提  高急诊外科的工作成效。

 

　　3．5 创伤数据库的建立与数字化急诊创伤外科的发展前景急诊外科创伤数据库的建立在不少发达国家已成为成熟的运作体系，如英国境内创伤监查搜寻网络(TARN)，皇家伦敦医院(RLH)的急诊数据库及美国国家创伤数据库(NT—DB) ，而地区或区域性的伤情监测数据库则更加不胜枚举。它们的建立对于急诊创伤救援的临床工作和相关的流行病学分析有着切实的实际意义。目前我们国家的区域性创伤监测网络甚至国家级创伤监测网络的建设尚不非常完备，而该网络的建立也是急诊外科和创伤医学的发展需求，也必将推动信息化管理技术、流行病学等多学科的共同发展。

 

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