尺骨茎突骨折是临床常见的腕部损伤，常伴随桡骨远端骨折发生，其中尺骨茎突基底部骨折的治疗方式一直存在争议，有学者主张手术治疗，也有学者主张非手术治疗，争议的关键就在于尺骨茎突基底部骨折是否会对腕关节功能产生不良影响。

 

　　为探讨该问题，笔者对45例尺骨茎突基底部骨折患者进行了随访，结果报告如下。

 

　　临床资料

 

　　1 一般资料2007年1月～2011年6月间收治尺骨茎突骨折81例，其中53例为尺骨茎突基底部骨折，53例中45例得到了随访，均同时合并桡骨远端骨折。45例中男性28例，女性17例；年龄23～65岁，平均(37．3±6．2)岁。随访时间18～70个月，平均(27．5±3．7)个月。病例纳入标准：病例资料完整，急诊尺骨茎突基底部骨折，骨折前腕关节功能正常，智力正常，x线片诊断为尺骨茎突基底部骨折。

 

　　根据患者尺骨茎突基底部骨折的不同治疗方式分为3组：A组：采用克氏针张力带或钢板螺钉内固定；B组：尺骨茎突基底部骨折未行手术治疗，采用长臂旋后位石膏托外固定；C组：尺骨茎突基底部骨折未做处理。病例排除标准：病例资料不完整、陈旧骨折、智力异常或治疗依从性差。

 

　　2 手术方法手术均由同一组医师完成。臂丛神经阻滞麻醉或全麻下，采用掌侧Henry入路，所有桡骨远端骨折复位后采用掌侧锁定加压钢板进行内固定。固定确实后，采用以下方法判断下尺桡关节的稳定性。

 

　　检查者一手握住桡骨远端，将患者前臂向上处于旋转中立位，另一手握住尺骨远端相对于桡骨向背侧及掌侧推动，感觉是否有漂浮感、摩擦感并与健侧比较，如较健侧明显松弛，有漂浮感、摩擦感，记录为下尺桡关节不稳。对下尺桡关节明显不稳的患者，采用手术治疗尺骨茎突基底部骨折或长臂旋后位石膏托外固定4周。

 

　　3 数据采集

 

　　3．1 观察指标患者于术后1、6周、3、6个月及末次随访各随访1次，末次随访评估其腕关节功能。

 

　　每次随访时摄腕关节正侧位x线片，测量其掌倾角、尺偏角、桡骨高度、尺骨变异情况，并评价桡骨远端和尺骨茎突骨折愈合情况。

 

　　3．2 腕关节功能评定标准按Garland-Werley腕关节功能评分标准 进行评估，内容包括：畸形(0～ 3分)、患者主观评价(0～6分)、临床医师客观评价(0～5分)及并发症(0～5分)。根据得分可将结果分为优(0～2分)、良(3～8分)、中(9—20分)、差(I>21分)。

 

　　3．3 统计学分析结果采用SPSS16．0软件进行分析。各组问腕关节功能优良率的比较使用Pearson卡方检验，各组间掌倾角、尺偏角及桡骨高度的比较采用均数t检验，各组问尺骨变异的比较采用Pearson卡方检验，P<0．05为差异有统计学意义。

 

　　结 果

 

　　1 一般情况45例得到了随访，所有患者均先行桡骨远端骨折切开复位、掌侧钢板内固定术，其中尺骨茎突基底部骨折采用克氏针张力带或钢板螺钉内固定15例，石膏托外固定12例，未做处理18例。

 

　　2 桡骨远端x线评价结果各组患者术前和末次随访掌倾角、尺偏角及桡骨高度变化比较P值均>0．05，差异无统计学意义(见表1)。

 

　　3 各组末次随访尺骨变异情况末次随访时，A组的尺骨正向变异为8例(53．3％)，中性变异为5例(33．3％)，负向变异为2例(13．4％)；B 组的尺骨正向变异为5例(41．7％)，中性变异为6例(50％)，负向变异为1例(8．3％)； C 组的尺骨正向变异为8例(44．4％)，中性变异为7例(38．9％)，负向变异为3例(16．7％)。Pearson卡方检验结果提示卡方=1．0734，P=0．8985>0．05，各组间差异无显著性意义。

 

　　4 腕关节功能结果各组Ganland．Werley腕关节功能评分显示，A组的优良率与B组比较，Pearson卡方检验结果提示P=0．0369<0．05，差异有显著性意义；与C组比较，Pearson卡方检验结果提示P=0．0110<0．05，差异有显著性意义；B组与C组比较，Pearson卡方检验结果提示p=1．0000>0．05，差异无显著性意义。讨论尺骨茎突对腕关节三角纤维软骨复合体和尺侧关节囊有重要作用。三角纤维软骨及周围尺月韧带、尺三角韧带、尺侧腕伸肌腱鞘、掌背侧桡尺远端关节韧带的深部纤维均和尺骨茎突及其周围尺骨关节面相联系，中心点为尺骨茎突基底。尺骨茎突骨折超过50％合并桡骨远端骨折，其中骨不连的发生率约为25％.除了较高的不愈合率外，尺骨茎突尖部和体部骨折较少出现临床症状，偶尔会出现骨不连处疼痛、尺腕关节嵌顿和肌腱炎等，因此多数学者主张非手术治疗。

 

　　但伴发于桡骨远端骨折的尺骨茎突基底部骨折是否影响腕关节功能并导致远期下尺桡关节不稳一直存在争议。下尺桡关节韧带附着于尺骨茎突基底部，尺骨茎突基底部骨折后下尺桡关节不稳的理论就来源于这一解剖特点，因此，一些学者认为尺骨茎突基底部骨折并伴有>2mm的移位将导致下尺桡关节不稳 。但也有研究表明，采用切开复位内固定治疗的桡骨远端骨折，对其伴发的尺骨茎突骨折不予处理亦不影响腕关节的功能和下尺桡关节的稳定性。

 

　　腕关节功能与桡骨远端掌倾角的丢失和桡骨短缩密切相关。本组病例中，我们收治的尺骨茎突基底部骨折患者均为桡骨远端骨折人院，其中桡骨远端骨折均采用掌侧锁定钢板固定，术后随访均维持了良好的掌倾角、尺偏角和桡骨高度。桡骨远端骨折可引起异常的正向尺骨变异，尺、腕骨撞击和下尺桡关节的分离，引起相应的临床症状和功能障碍。因此，在影像学上尺骨变异的程度也是骨折预后常用的一项评定指标。本组病例中，各组末次随访尺骨变异的差异亦无显著性意义。在排除桡骨远端骨折可能影响腕关节功能从而产生偏倚的基础上，各组患者Gartland—Werley腕关节功能评分显示，尺骨茎突基底部骨折治疗优良率A组与B组比较，P<0．05，差异有显著性意义；与C组比较，P<0．05，差异亦有显著性意义。

 

　　由此我们可以认为，尺骨茎突基底部骨折采用切开复位内固定可以较好恢复腕关节的功能。

 

　　对该类骨折的治疗方面文献报道有所不同，有学者持相反观点。Buijze和Ring 回顾分析了36例同时合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折患者情况，手术只采用掌侧钢板固定了桡骨远端骨折，尺骨茎突骨折并没有手术或外固定，术后6个月随访发现，尺骨茎突骨折的不愈合率为56％ ，但对患者的腕关节活动度、功能／疼痛评分并无显著性影响。

 

　　Kim等 对138例桡骨远端骨折采用掌侧钢板螺钉内固定的患者进行了一项前瞻性研究，他们将患者分为3组：尺骨茎突无骨折、尺骨茎突基底骨折及尺骨茎突非基底骨折，23％的患者因术中检查下尺桡关节松弛，术后给予了旋后位石膏托外固定。他们发现，下尺桡关节的松弛程度与尺骨茎突是否骨折、骨折部位及骨折端分离程度并无相关性。尺骨茎突骨折的整体不愈合率为59％，骨折的部位及骨折端分离程度并无显著性差异。在疗效方面，尺骨茎突骨折愈合与否在腕关节活动度、握力及功能评分方面并无显著性差异。

 

　　也有学者主张对尺骨茎突基底部骨折采用手术治疗。May等 对130例桡骨远端骨折合并／不合并尺骨茎突骨折的患者进行了研究，采用影像学及临床标准对其下尺桡关节的稳定性进行了分析，58％的患者同时合并尺骨茎突骨折，其中14例合并急性或慢性的下尺桡关节不稳。他们报道，尺骨茎突基底骨折和骨折分离移位超过2mm者出现下尺桡关节不稳的概率显著增高。

 

　　本研究我们发现，尺骨茎突基底部骨折显著影响腕关节的功能，手术组疗效明显优于未手术组。

 

　　由此我们认为，对于合并桡骨远端骨折的尺骨茎突基底部骨折患者，为尽可能恢复其腕关节功能，在桡骨远端骨折取得满意复位并妥善固定的基础上，对同时合并的尺骨茎突骨折，应尽可能解剖复位骨折并合理固定，术式采用钢板螺钉内固定或克氏针张力带固定均可。石膏托外固定在恢复腕关节功能方面并无统计学意义。本研究的不足之处在于病例较少且为单中心研究，因此所得出的结论尚需多中心的随机对照试验来验证。

 

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