随着医学的发展，不少疾病已逐步得到控制，而机械力所致的创伤却有增无减，已成为人类继心脏疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病之后的第4位死亡原因。严重创伤具有极高的病死率和致残率，是当前医学领域面临的重大难题。CRAMS(circulation，respiration，abdomen，motor，speech)评分是常用的一种院前量化评分方法，用以判断伤员的早期伤情，进行现场拣伤分类。我们试应用CRAMS评分对急性创伤住院患者进行研究，以期在创伤院内救治中对危重症达到早期预警、及时有效干预，最终提高创伤院内救治水平、降低创伤病死率，现报道如下。

 

　　资料与方法

 

　　1 研究对象2008年1月～2011年12月广西医科大学第四附属医院收治创伤住院患者15 074例，按年进行分层抽样，分别将各年份伤员住院号录入SPSS 13．0软件后，利用该软件随机抽取20％，共3 015例，抽样误差<5％。由经统一培训的调查员将有关信息录入电脑，再根据在本院首诊、院前时间<24h、简明创伤评分(AIS)≥3分、具有明确结局、资料完整的标准，筛选出1802例急性创伤住院患者。

 

　　2 研究方法应用《创伤数据库系统V3．0版》软件(第三军医大学创伤数据库研究中心研制)，录入创伤患者入院时的首次病程记录及住院过程中的相关资料。该软件自动完成编码和CRAMS评分、损伤严重度评分(ISS)的计算。以出院日期为观察终点，结局为观察指标，比较CRAMS评分与ISS评分对急性创伤住院患者预后评估的价值。

 

　　3 评分系统CRAMS评分的数据采用人院时的第1次记录，其评分标准见相应参考文献。采用美国机动车医学促进会编、重庆市急救医疗中心译的《简明损伤定级标准2005版》，根据伤员入院时的第1次记录与住院过程中的相关资料，包括各种检查结果、手术记录、最后诊断进行评分；多发伤患者存在多个AIS分值，ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和，公式为ISS=max AIS +2rd AIS+3rd AIS。

 

　　4 统计学方法有关数值以均数标准差(面±S)表示；计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用x 检验；根据受试者工作特征曲线(ROC曲线)计算曲线下面积(AUC)，并对AUCRoc之间的差异进行Z检验。所有统计运算均用SPSS 13．0软件进行，以P<0．05为差异具有统计学意义。

 

　　结果 一般资料搜集到符合入选标准的急性创伤住院患者总计1 802例，平均住院时间为(16±31．45)d。其中男性1 283例，女I生519例；年龄3个月～100岁，平均(41．11±22 24)岁。死亡患者104例，病死率5．77％。

 

　　2 不同预后患者的CRAMS评分、ISS评分比较根据不同预后分为生存组(1 698例)和死亡组(104例)。生存组CRAMS评分为(9．13±1．32)分，死亡组CRAMS评分为(6．02±2．09)分，生存组CRAMS分值显著高于死亡组(t=14．973，P<0．001)；生存组ISS评分为(13．56±6．48)分，死亡组ISS评分为(21．88±7．82)分，死亡组ISS分值显著高于生存组(t=10．621，P<0．001)。

 

　　3 CRAMS评分、ISS评分的ROC曲线比较对CRAMS评分、ISS评分分别绘制ROC曲线(见图1)。CRAMS评分AUCRoc为0．885(95％ CI：0．870～0．900)，ISS评分AUCRoC为0．792(95％ cI：0．773～0．811)，二者具有统计学差异(Z=4．280，P<0．001)。按照Youden指数最大法选取最佳截断点，判断AIS≥3分的急性创伤住院患者“潜在危重症”的最佳截断点分别为CRAMS≤7分、ISSI>22分。

 

　　4 CRAMS评分、ISS评分常用诊断评价指标比较根据最佳截断点，分别计算CRAMS评分与ISS评分的灵敏度、特异度、准确度、Youden指数、假阳性率、假阴性率、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比，见表1。CRAMS评分灵敏度优于ISS评分(x=16．910，P<0．001)，而特异度低于ISS评分(x =5．260，P=0．022)，准确度与ISS评分无统计学差异(x =0．693，P=0．405)。

 

　　5 不同评分下的轻症组与重症组病死率比较以CRAMS评分为标准，根据最佳截断点，判定CRA MS>7分为轻症组(共1 483例，病死率1.15％)，CRAMS≤7分为重症组(共319例，病死率27．27％)，重症组病死率显著高于轻症组(x=329．515，P<0．001)；以ISS评分为标准，根据最佳截断点，判定ISS<22分为轻症组(共1 554例，病死率2．83％)，ISS≥22分为重症组(共248例，病死率24．19％)，重症组病死率显著高于轻症组( =179．464，P<0．001)。

 

　　讨论在评定创伤救治质量、预测预后和进行临床研究时，创伤评分是必不可少的量化标准，对多发伤、复合伤伤员尤其如此。常用于创伤结局的评分主要有创伤与损伤严重度评分(TRISS)、创伤严重度特征评分(ASCOT)、急性生理和健康状况评定Ⅱ(APACHE II)、新损伤严重度评分(NISS)、ISS等，此类评分所需要的数据及相关资料的收集需要花费大量的时间及精力，部分参数的获取需时较久，不能反映伤员的即时情况。国外一项回顾性队列研究 显示：医院创伤患者救治质量不同的主要原因在于复苏失败，而非并发症发生率的差异。在现阶段众多的医疗新技术面前，患者的临床主诉和体征的监测依然是不可替代的。CRAMS评分简单便捷、易于掌握，一般用于现场急救和检伤。如果应用于创伤住院患者也能具有一定的分辨能力，在短时间内就能为医护人员提供较多的有用信息，以做出较为准确的伤情评估，便于评价救治质量和决策治疗方案。

 

　　ROC曲线是全面、准确评价诊断试验非常有效的综合指标。ROC曲线越接近机会线，即AUC越接近0．5，表示试验区分患者和非患者的能力越弱，AUC越接近于1，表示试验的准确度越强，一般认为AUC在0．5～0．7时诊断价值较低，在0．7～ 0．9时诊断价值中等，在0．9以上时诊断价值较高 。CRAMS评分ROC 曲线下面积(0．885)与ISS评分ROC曲线下面积(0．792)比较，具有统计学差异(Z=4．280，P<0．001)，表明CRAMS评分对急性创伤住院患者的预后评估具有较高的分辨能力，并优于ISS评分。

 

　　本研究为回顾性分析研究，所搜集病例的各种检查结果、手术记录、最终诊断等资料详实，ISS评分较为可靠。但实际工作中，ISS评分也存在一些不足：伤员人院初期，需要超声、放射等检查协助诊断，有些实质性脏器损伤、血管、神经损伤等需手术后才能确诊；对于明确诊断的伤员，ISS评分固定不变，不能表达创伤后的伤情演变过程。但ISS评分毕竟代表了损伤严重程度，对于评价伤情仍有重要的意义。一项包含3 659例伤员的多因素logistic回归分析也显示ISS评分是创伤患者死亡的独立危险因素。1974年，Baker等 认为，ISS值≥16的患者有10％死亡的可能，故将ISS≥16作为严重多发伤的界定标准。医学领域经过了近40年的迅猛发展，严重多发伤救治水平已有很大的提高，AIS亦有很大的改变，无论是损伤的描述还是损伤的编码均有了不同程度的差别。2001年华西医院报道胸部穿透性损伤认为，ISS重伤值界定以≥20为宜。本组资料中，ISS≥22分的伤员具有较高死亡风险，其病死率为24．19％。

 

　　CRAMS评分是根据病人的生理情况(循环、呼吸、腹胸部、运动、语言)行人院前或急诊室内的一种评分方法。1985年，Clemmer等 对其修正，并认为分值7分是一个界限，≥7分的病人病死率为0．15％，≤6分的病死率为62％。CRAMS评分应用于急性创伤住院患者，其选择的最佳截断点与院前并不一致。本研究中，以CRAMS≤7分界定为危重伤员，其病死率为27．27％，需积极抢救，必要时行损伤控制手术，稳定伤情，为进一步救治赢得时机。

 

　　一组关于地震伤员的报道认为 ，动态观察CRAMS评分的变化，对伤员救治有重要指导意义，特别是对严重头颅伤、胸部伤等更应该加以重视。

 

　　CRAMS评分灵敏度优于ISS评分，特异度比ISS评分低，准确度与ISS评分相当，提示该方法假阳性偏多，但漏诊率低，适宜创伤危重症的初步筛选，利于危重伤员的早期发现，提醒医务人员及早防范，对急性创伤住院患者具有一定的应用价值。CRAMS评分使用方便，指标客观，不需精密仪器，短时间内就能计算出来。尤其患者在往返手术室及大型检查的途中，暂时离开了大型仪器的监测及必要的生命辅助支持设备，动态观察CRAMS分值的变化，有助于医护人员及时把握伤情，早期对危重症进行干预。

 

　　总之，CRAMS评分简单易记、指标客观、易于掌握、操作便捷，在急性创伤住院患者的结局预测中具有较高的分辨能力，对伤员病情的变化能够“及时”体现，增强了急救团队的快速反应能力。最佳截断点的选择与本地区的创伤流行病学、医院收住院标准及创伤救治水平等因素有关，应结合本地区的创伤特点设定。

 

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