急性脊柱脊髓损伤(SCI)可能导致毁灭性的瘫痪，临床的治疗主要集中在初步稳定骨折，血流动力学复苏，然后积极的康复训练，以提高剩余神经元功能的恢复。神经功能的恢复主要是通过药物的治疗来改善，但是目前还没有强有劲的神经保护治疗／神经再生。大量的临床实验表明，持续1周以上应用神经节苷酯钠(GM一1)，对SCI后的神经功能恢复有较大的促进作用。赵瑞丰等 的动物实验研究结果表明，神经节苷脂与小分子多肽复合物在抗诱导的自由基损害方面具有明显作用，且具有剂量依赖效应。目前临床上GM一1应用在脊髓损伤上的使用剂量和给药的持续时间均是参照颅脑损伤的患者文献资料，GM．1在脊髓损伤上应用的最佳用量、最有效的给药时机及持续给药时间等还需进一步的临床研究。我院2006年8月开始采购使用单唾液酸四己糖神经节苷酯钠(申捷，齐鲁制药有限公司，批号：H20064316)。因此，本文通过回顾性的分析我院2006年12月～2012年12月82例急性脊髓损伤患者临床资料，总结不使用和使用不同剂量的GM．1后对SCI严重程度的疗效影响。

 

　　临床资料

 

　　1 一般资料参照第二次全美急性脊髓损伤研究(national a．cute spinal cord injury study，NASCISⅡ)病例人选标准，选取我院骨科2006年12月～2012年12月期间收治急性脊髓损伤患者因交通事故和高处坠落致瘫者82例，其中男性58例，女性24例；年龄l5～58岁，平均32．5岁。道路交通伤54例、坠落伤28例。

 

　　颈髓损伤17例，胸髓损伤25例，胸腰段脊髓损伤40例。从受伤到人院的时间为0．5～7．2h，平均3．8h，所有患者的诊断均经CT和MRI检查确诊，并显示椎管内有压迫。所有患者均能人院后即接受急性神经损伤常规治疗，如脱水药物及大剂量甲泼尼龙(MPSS)规范治疗、手术减压植骨融合内固定等。

 

　　按照GM一1使用的剂量分3个小组：0剂量组、低剂量组、高剂量组。所有患者治疗前后均按在1992年美国脊柱脊髓损伤神经分类标准(ASIA92)评分、分级为A、B、C、D 4级，x 检验P>0．05，3组问无显著差异(见表1)2 用药方案所有患者伤后8h使用MPSS首剂30rag／kg，15min内静脉快速滴注；余47h改为5．4mg／(kg·h)连续滴注，余6d改为乳酸钠林格液维持。0剂量组的患者未使用GM一1；低剂量组的患者在伤后48h内开始使用GM一1，20～40mg／d，静脉滴注，连续使用不低于30d；高剂量组的患者在伤后48h内开始使用GM一1，100mg／d，静脉滴注，连续使用不低于30d。以上各组在上述治疗同时，均予以常规补液，改善微循环等处理。未予其它特殊神经营养用药。

 

　　3 脊髓损伤神经功能评定按美国NASCIS脊髓损伤评分系统对患者感觉、运动功能评分以评价药物治疗效果。感觉功能评分：检查身体两侧各自的28个皮区关键点，每个关键点要检查两种感觉，即针刺感和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。0=缺失；1=障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2=正常；NT=无法检查。正常满分为224分。运动功能评分：主要检查身体两侧由上至下各10对肌节中的关键肌肌力，肌力评分沿用临床通用的5分法，正常满分为100。将患者伤后2周、1、2个月的评分与人院24h内的首次评分结果进行分析和比较。

 

　　4 统计学处理所有数据均由SPSS 13．0统计数据软件包处理，计量资料以均数±标准差( ± )表示，进行q检验、配对g检验；计数资料采用X 检验。设P<0．05为差异有统计学意义。

 

　　结果所有患者均按ASIA92评分标准对人院24h内、伤后2周、1个月及2个月神经功能进行评分，结果(见表2、3)显示：3组患者的用药前后浅感觉和运动功能的恢复评分各进行q检验，P<0．05，3组患者用药前后的浅感觉和运动功能的恢复疗效均存在着显著性的差异。0剂量组的浅感觉评分结果在伤后2周、1个月、2个月内比24h内分别提高5、8、9分；运动评分分别提高3、6、9分。低剂量组的浅感觉评分结果在伤后2周、1个月、2个月内比24h内分别提高7、11、15分；运动评分分别提高6、11、16分。高剂量组的浅感觉评分结果在伤后2周、1个月、2个月内比24h内分别提高19、26、32分；运动评分分别提高11、19、27分。3组患者用药前后的小便功能分级结果进行x 检验，P<0．05，3组患者用药前后的小便功能恢复疗效存在着显著性的差异。

 

　　讨论1 急性脊髓损伤的损伤机制急性脊髓损伤有两种损伤机制：原发性机械损伤和继发性损伤。原发性机械损伤为一过性的，基本决定了脊髓损伤的严重程度。继发性损伤是原发性损伤后继发的一种或多种附加损伤，加重脊髓损伤。继发性脊髓损伤的机制包括：血管的变化(血流变慢、血栓等)；电解质的改变(细胞内钙离子的增加)；神经递质兴奋性增加(谷氨酸、天冬氨酸增加具有神经毒性)；脂质过氧化和氧自由基增高；内源性阿片肽激活与过度释放；细胞凋亡；水肿；感染；能量代谢障碍等。尽早给予手术，解除脊髓压迫，后再早期正确应用大剂量的MPSS，对继发性损伤有较好的预防作用。MPSS减轻脊髓继发损伤，为GM一1发挥作用提供了良好的微环境，有利于神经元的生长和再塑。

 

　　2 神经节苷酯在脊髓损伤中的作用单唾液酸四已糖神经节苷脂是位于动物组织细胞膜上的含糖鞘酯的唾液酶，由1个亲水基团(唾液酸低聚糖)和1个亲酯基团(酰基氨酸)组成，由于其双脂层结构，因此易通过血-脑脊液屏障，在神经损伤区浓度最高，与损伤区的神经组织有高度亲和力。

 

　　目前的许多研究认为：细胞膜上的GM一1类物质的变化对调节神经元和细胞内外的信息传递有着重要的作用，通过稳定膜的结构发生作用，使受损的神经自行恢复，能有效阻止运动神经元的损伤，促进抑制凋亡基因(bcl一2mRNA)合成，bcl-2是诱导基因，可抑制脊髓神经元细胞凋亡。GM-1是国际上继MPSS之后的多中心临床观察证实对人类脊髓损伤有治疗作用的唯一药物 j。GM．1的作用机制有：

 

　　(1)抗兴奋性氨基酸毒性；(2) 减少脂质过氧化反应，减少自由基形成；(3)保护胞膜Na-K一ATP酶活性，防止离子失衡防止细胞内钙蓄积；(4)防止乳酸性酸中毒；(5)直接嵌人受损神经细胞膜中修复细胞膜；(6)促进多种神经生长因子作用；(7)调控多种炎性因子及其表达；(8)阻断神经细胞脊髓损伤后凋亡。

 

　　3 不同剂量的神经节苷酯对脊髓损伤神经功能恢复的治疗效果分析通过回顾性的分析本组资料，结果显示：GM-1对脊髓损伤患者的神经功能的恢复有促进作用，同时具有浓度依赖效应。GM一1的治疗效果患者经过ASIA92评分显示：高剂量组>低剂量组>0剂量组，3组两两之问存在着显著性的差异。大剂量的GM．1对脊髓损伤后的神经功能的恢复促进作用更加明显，尤其是在损伤的急性期，浅感觉评分2周内提高19分，运动功能提高11分，过急性期后(浅感觉1个月后再提高7分、2个月后再提高6分)恢复的效果比急性期缓慢但比低剂量组(4分、4分)的疗效好。由于目前临床上GM．1应用在脊髓损伤上的使用剂量和给药的持续时间均是参照颅脑损伤的患者文献资料，GM一1的给药剂量和时间没有确切的方案，是否可以依据脊髓损伤的严重程度(评分分值高低)进行确定大剂量GM一1的治疗效果更明显，在损伤急性期是否还可以再增加剂量(>100mg／d)而不致毒性?由于GM．1价格相对比较昂贵，长时间的大剂量使用GM．1给患者带来沉重的经济负担，是否能够寻找除了静脉给药以外的另一新的给药途径，如局部硬膜内给药直接作用在脊髓损伤段达到少的剂量、短的疗程、高的疗效，同时减轻患者的经济负担?因此，GM．1的最佳给药剂量和最有效给药持续时间还需要进一步的实验和临床实践来论证，也将是对脊髓损伤临床治疗极有意义的研究课题。

 

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