单病种付费源自20世纪70年代美国提出的疾病一诊断相关组理念，通过对患者人院后的医疗行为规范化、标准化，对整个医疗过程进行限价。从90年代初开始，国家卫生部推出了一批单病种限价的病种名录，各地根据实际的医疗及经济社会水平选择其中一部分作为单病种付费试点病种在本地推行。厦门市医保于1997年正式启动，2005年起试行单病种付费，目前已有21个病种类型。控制费用过快上涨是实行单病种的主要目的，但在三方博弈中如何保证患方利益也应纳入考量 ，患者与家属满意与否，是否有益于社会效益的提高，也应当作为实施效果评价的重要方面。当前的研究重视经济效益方面的评价，主要通过前后的经济数据对比，来证实单病种付费在费用控制方面的效果 ，而如何评价一项措施所能获得的社会效益与民众支持程度，则可通过满意度调查及相关结果分析得到。

 

　　1 对象本文选择的调查对象均为为厦门市本地居民，享受厦门市医保及单病种付费服务，暂不涉及外地就诊患者。通过调查量表的形式进行满意度调查，主要包括直接问卷调查及电话随访调查。

 

　　首先选择本院2013年3—4月问妇产科正常分娩及剖宫产患者或家属30人为预调查对象，用于评定调查量表的信效度；之后对正式调查对象进行选择，标准为：全部选择同一医院2013年4—6月妇产科正常分娩及剖宫产患者或家属共80人，分两组分别进行直接问卷调查及电话随访调查的满意度测定

　　2 方法及统计学处理满意度是对某措施进行效果评价的最直观的反馈性指标，包括实施结束后随访得到的对象方面的满意度以及实施人员的满意度，通过对患者进行满意度调查，可为单病种付费本身的改良提供参考 。当前满意度调查大多采取编制调查量表的方式进行，其中多以样本选择和控制后进行自填问卷调查为主。但这种方式较适用于门诊患者，而单病种付费患者以住院患者为主，是否依然适用未有相关文献报道。有研究表明电话随访在沟通良好的情况下可靠性高 ，因此本次尝试通过对比直接问卷调查与电话随访调查的复测信度，选择较适合单病种付费患者满意度测定实用的方法。

 

　　复测信度的测定通常使用Pearson相关系数测定法，其作为经典的测量理论，一般选择同条件下结果的相关系数表示复测信度，当相关系数大于0．7时认为有较高相关性 。因此，本次研究通过使用SPSS 19．0软件，测定Pearson相关系数，确定直接问卷调查与电话随访调查的复测信度，然后以T检验推论差异发生的概率，从而比较调查数据在统计学差异上是否显著，结合处理结果进行对比，判断两种调查方式对于单病种付费患者满意度调查适合与否。

 

　　根据上述的统计学理论，我们通过对所选调查医院的分管副院长、医保办人员、临床医护人员及厦门市医保办的专家进行深入访谈后，编制调查量表一份，选取14项以Likert5级评分的指标(包括治疗时间、自费部分、用药、诊疗检查、医生技术、护理技术、服务及时性、医疗硬件及设备、流程便捷性、检查便捷性、环境、后勤保障、沟通情况及总体满意)，用于复测信度测定。参与访谈的专家人员均为临床一线或单病种相关工作从业人员，专业度值得信赖，可认为调查用量表具有较高内容效度。

 

　　然后对选定的3O名预调查对象进行预调查，将处理结果录入SPSS 19．0进行信度分析，结果显示a值为0．776，信度可以接受，但医疗硬件及设备、环境、后勤保障这3项指标a系数较低，在删除3个指标的基础上，对样本数据进行KMO检验，KMO值为0．73l>0．5，P=0．000<0．001达到显著水平，再采用主成分分析法，可提取特征根大于1因子3个，共解释变异量为63．74％，正交旋转后因子载荷均大于0．6，可判断量表结构效度较好。

 

　　将共80人的正式调查对象平均分为a、b两组，每组40人，a组对比住院期间与出院当日满意度的复测信度，b组对比出院当日与出院1—2周后电话随访所获满意度的复测信度，再进行两组复测信度比较。测定时，记录各组患者对选项评分，记录各项目总得分录入SPSS 19．0，设立4个变量即a组住院期间、a组出院当日、b组出院当日、b组电话随访代表不同调查阶段(a组住院期问为第一组患者住院期间满意度情况，a组出院当日为该组患者出院当13所测满意度情况，b组出院当日为第二组患者出院当日满意度情况，b组电话随访为该组患者随访调查的满意度情况)，以SPSS 19．0分别进行bivari—ate即2分类变量相关分析，分别计算两组复测信度。之后，进行配对T检验，用以判定两次的满意度测量结果相差是否有统计学意义，再根据两次处理的结果进行综合分析，判定稳定性及有效性更高的单病种患者满意度调查方法。

 

　　3 结果Pearson相关性分析结果如表1所示。由表1可见自填问卷调查的复测信度为0．805，电话随访的复测信度为0．876，两者都大于0．8，电话随访较高，但尚不能说明两者是否存在统计学差异。随后进行配对T检验，显著性水平设定为0．05，95％置信水平，结果见表2从数据处理结果可见，直接问卷调查的结果对比有统计学意义，即复测信度及稳定性实际上较差(P<0．05)，而电话随访调查的结果无统计学意义(P>0．05)，结合表1所体现的较好的复测信度，可见对于单病种付费的患者而言，电话随访调查的效果较好。

 

　　4 讨论

 

　　4．1 电话随访较适合单病种付费患者满意度调查的原因 自填式问卷的复测信度处于尚可接受的范围，但比之电话随访调查的结果要逊色。通过对部分患者的访谈可归纳为以下两点原因：首先，尽管调查者必然会申明调查结果保密，但由于患者在填写自填式问卷时身处病房，会担忧自身态度表达后造成不良后果，如对医护人员评价较低可能导致医护人员对患者消极对待；其次，住院患者的医疗行为仍在进行中，对费用及时间等因素的认识还不够彻底，当患者在出院时对费用结算及治疗体验进行评价时，往往会产生新的判断。可见，在医学研究中，应该做到“因地制宜”、“对症下药”。

 

　　4．2 本调查研究存在的不足

 

　　4．2．1 调查范围限制于单家医院 由于患者资料及医保数据对医院而言属于内部资料，本研究从可行性角度出发，为了进行资料收集和数据调取，将范围限制在研究者所工作的医院内。但不同的医院在医疗护理水平、从业人员素质、医疗流程制度以及软硬件条件声面都存在较大差异，这些差异可能对患者的满意度造成较大影响，因而所调查医院的范围有待扩展。

 

　　4．2．2 调查对象的病种限制于妇产科正常分娩及剖宫产本院的单病种付费患者以妇产科正常分娩及剖宫产患者为主，占本院享受单病种付费的患者数的80％以上，在研究的时间内难以在不同病种中选出足够的病例数进行病种问对比，因此本次研究在进行调查对象选择时限定在分娩及剖宫产范围内。但是不同病种问的治疗情况不同，费用偿付的标准也不同，不同病种间患者满意度是否存在差异未能在本次研究中体现。

 

　　4．2．3 调查量表的缺陷 目前单病种付费仍然处在试点完善期，缺乏宣传力度，患者对单病种付费的认知有限，因而在制定调查量表时，主要咨询对象为临床医务人员及医保相关人员，调查的指标多为医院或医保管理部门所关心的问题，患者仅仅对这些问题进行作答，参与程度仍然不足。

 

　　4．3 对完善单病种满意度调查研究的建议

 

　　4．3.1 进行联合研究，分享研究资源针对独立研究资料来源渠道狭窄的缺点，进行多医院、多研究者间的联合研究能够打破范围限制，扩展调查对象的选取范围，共享各种医保数据，各医院间具体条件的差异也可以纳入研究内容，研究的结果也更具可靠性。

 

　　4．3．2 扩展研究时间，将病种间差异纳入考量范围在上述进行联合研究的基础上，依靠共享的数据及资料，并将研究时间适当加长，从而能获取足够的病例数进行对比分析，研究不同的单病种类型之问在患者满意度方面的差异。

 

　　4．3．3 加大宣传力度，妥善运用社会力量瑞典的DRGs(Diagnosis Related Groups，按疾病诊断组分类)在运行时，将监督权委托给民问机构SwissDRGAG，有效降低了医保管理成本，增加了民众的信任度。单病种付费仍在试点完善的过程中，可以适当借鉴国外经验，利用公共媒体进行知识宣传，并将社会监督引入，委托民间组织审查费用运营情况，通过大范围的民意调查设计更符合患者需求的满意度调查量表。

 

　　本文是由学术期刊吧整理发布的医学论文，感谢你的阅读！