质量控制的概念源于工业生产。在医学领域，尤其是外科领域，它也同样有着指导性作用，为手术质量的改进提供了科学的依据。有效的质量监督机制可以使医生及时反省手术技术方面的得失，促使管理层及时发现有可能影响手术成败因素，及时合理地进行人员调配，并及时修正系统或个体错误，以达到持续质量改进的目的。

 

　　婴幼儿心脏外科手术非常复杂，其手术病死率明显高于成人。我院作为一家中型综合性医院，与儿童医院或心血管专科医院相比，开展婴幼儿心脏手术面临更多管理上、技术上困难。我科自2002年起开展婴幼儿心脏外科手术，取得了满意的效果。为了提高治愈率，降低病死率，提高患儿家长的满意度，在2008年后进行了管理和技术上的改进，加强了质量控制，使手术数量、质量都有了进一步提高，现将研究结果报告如下。

 

　　1 对象与方法

　　1．1 对象2002年12月一2012年12月本科收治的婴幼儿先天性心脏病(CHD)251例，均施行了心内直视手术。其中：室间隔缺损135例，房间隔缺损44例，法洛四联症34例，部分型或完全型房室通道l2例，法洛三联症6例，重度肺动脉瓣狭窄8例，右室双出口4例，窗形动脉导管未闭3例，冠状动脉瘘2例，右室流出道狭窄2例，主一肺动脉窗1例。

 

　　主要并发症：感染性心内膜炎6例，中度以上肺动脉高压46例，各类心律失常35例。绝大多数由心脏超声检查明确诊断，行多排CT心血管造影23例，行心导管术3例。将2009年1月一2012年12月143例设为质量改进组(简称改进组)：男8l例，女62例，年龄3～36(18．2±4．6)个月，体重4．6～l9．4(11．3±2．2)kg。2002年l2月一2008年12月108例设为对照组：男60例，女48例，年龄4～37(18．3±4．5)个月，体重4．7一l9．5(11．4±2．3)kg。

 

　　两组年龄、体重、病种、术前心功能分级、体外循环(CPB)时间、主动脉阻断时间等均无统计学差异，有可比性。

 

　　1．2 手术及监护方法 手术在全身麻醉、中度低温、体外循环下进行。CPB使用Jostra体外循环机，使用鼓泡式氧合器70例，膜式氧合器181例(其中167例加改良超滤)。主动脉根部灌注冷晶体心脏停搏液行心肌保护。所有病例均一期行相应各病种矫治术，同时处理合并畸形，无姑息性手术。CPB时间25～156(56．4±12．1)min；主动脉阻断时间10—98(35．4±10．2)rain。两组患者术后人ICU以呼吸机辅助呼吸，合并肺动脉高压者延长呼吸机辅助时间，根据不同病情酌情使用血管活性药物。

 

　　1．3 主要的质量改进方法对照组分别由4位医生(3位主任医师，1位副主任医师)主刀。改进组则全部由1位医生(主任医师)主刀，小组成员配合完成；手术操作由经过正规婴幼儿心脏手术训练的同一组医生完成，麻醉师、灌注师、手术护士及ICU护士等人员均相对固定；加强婴幼儿生理、解剖、病理生理基础知识的学习；严格规章制度，严格把握适应证；使用优质医疗消耗材料，如手术中选用优质膜式氧合器并全部使用改良超滤。

 

　　1．4 观察指标住院病死率、主要并发症发生率、CPB时间、呼吸机辅助时间、住ICU时间、住院时间、住院总费用、家长满意度、投诉事件数量，纠纷产生的医院补偿费用等项目。

 

　　1．5 统计学处理应用SPSS 10．0统计软件包进行数据处理和分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料采用率的形式；两组间均数比较采用t(方差不齐用t’)检验，两组间率比较采用x检验，P<0．05表示差异有统计学意义。

 

　　2 结果251例手术后死亡11例(体重均小于10 kg)，总病死率为4．4％。死亡原因：严重低心排综合征、急性肾衰竭、肺动脉高压所致呼吸功能衰竭。术后主要并发症：低心排综合征、呼吸功能不全、急性。肾功能不全、心律失常、肺动脉高压危象、继发性出血等。改进组在病死率、并发症发生率、呼吸机辅助时间、住ICU时间、住院总费用、家长满意度、投诉事件率、纠纷补偿费等指标均优于对照组，差异有统计学意义。

　　3 讨论随着对CHD相关基础研究的深入和临床技术的改进，现今国内外学者多倡导对CHD应早发现、早诊断、早手术¨ 。婴幼儿期CHD患儿在接受心脏手术时，除手术本身操作外，由CPB、低温、主动脉阻断等激发的全身炎症反应强度较大，与年长儿及成人相比 术后更易引起器官功能损害，同时心智发育未成熟，语言交流也很困难。因此，心脏手术给婴幼儿带来的风险因素明显大于其他年龄组，国内同期报道的手术病死率最高可达12．5％。本组总住院病死率为4．3％ ，与多数国内同期报道的病死率5％左右相当 j，但质量改进后的改进组病死率仅为2．8％，明显低于改进前的6．4％。这充分表明了这类手术具持续质量改进的重要性。

 

　　有效的质量监督机制可以使医生及时反省技术方面的得失，促使管理层及时发现有可能影响手术成败因素，及时合理地进行人员调配，并及时修正系统或个体错误，以达到持续质量改进的目的。心脏外科领域的质量控制有三个基本步骤 J：①洞察问题的存在；②发现导致问题的可能因素；③修正错误。笔者体会到婴幼儿心脏手术的质量管理和质量改进也是如此，持续质量改进必须成为管理者每天Et常工作的组成部分 J，本科采取步骤和方法如下。3．1 发现问题，找准原因 患儿手术后死亡或发生致命性并发症均可认为是手术失败。对照组住院病死率高达6．4％ ，主要并发症发生率高达21．4％ ，管理者应该觉察到有系统性问题存在。笔者将工业生产的概念应用于心脏外科领域，认为失败可以分为两类 J：一是显性失败，这种失败往往是由一个完整操作系统的终端因素——人所导致的，这～类失败所造成的损害即时可见；二是隐性失败，这类失败的产生往往是由较高层的因素(如管理层和规程)所导致的，其并不一定会造成即时的失败，但会增加显性失败的发生率。通过对对照组的回顾性分析，笔者发现这两类失败的因素均存在。显性失败：

 

　　对照组主刀医生轮番上台，技术不稳定，手术不能针对婴幼儿的特点，操作“大刀阔斧”，经常造成医源性损伤，直接导致手术失败。隐性失败：未能始终坚持规章制度，部分复杂、疑难病例未经术前集体讨论，以致手术适应证、禁忌证掌握不当；管理层对手术组人员调配不合理，技术上未能重点把关；对新理论、新技术接受较慢，一味强调减轻患者经济负担，忽视了先进技术及新型材料在CPB中的关键作用，明显影响了手术疗效；手术效果不理想时家长常常不愿配合抢救，并极易发生医疗纠纷。

 

　　3．2 加强管理，修正错误①医护人员应全面学习婴幼儿生理、解剖、病理生理的基础知识。术前诊断技术、麻醉技术、心外科操作技术、CPB技术和监护技术都应充分考虑婴幼儿的特点。从理论上和认识上完成由成人心脏外科向婴幼儿心脏外科的过渡。

 

　　②将婴幼儿CHD病例集中于正规深造过婴幼儿心脏外科的医生组，以主刀医生为中心配备固定的手术、麻醉、CPB及监护班子，切实提高整体手术质量。

 

　　这与近年来众多外科医生提倡的“专业医师负责制和专病医师负责制”模式不谋而合 。③严格各项规章制度，未经术前集体讨论的病例一律不安排手术，严格把握手术适应证。对死亡病例组织跨学科讨论，对纠纷投诉病例严格自查，使失误成为“财富”。④树立新的“经济观”、“价值观”。以CPB技术为突破口，全部应用进口膜式氧合器并加改良超滤，对心内操作所用的补片、缝线等均选用优质进口产品，同时合理使用人血白蛋白和甲泼尼龙等药，努力减少围术期并发症。这些举措与近年来多数作者“大力开展技术创新，是提高医疗质量的主要途径”  的观点一致 。

 

　　3．3 费用略增，疗效满意质量改进组均使用进口优质医疗消耗性材料，使手术成本有所增加，但住院病死率、心肺并发症明显减少，呼吸机辅助时间、住ICU时间及住院时间明显缩短，所以最终住院总费用的升高有限，家长完全可以接受。患者满意度的高低从其特有的角度反映了医疗质量的优劣。

 

　　质量改进后的手术效果令家长满意度明显增加，投诉、纠纷事件明显减少，医院也因此减少了补偿费用的支出，取得了良好的社会效益和经济效益。

 

　　总之，中型综合性医院可以开展高质量的婴幼儿心脏手术，但要不断学习，汲取先进理论，不断总结经验，提高专科技术，注重质量控制，持续改进诊疗质量，促使整体疗效不断提高。今后期望可将此经验推广应用到本专业其他手术和全面科室管理中。

 

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