近年来，随着对肩胛骨骨折认识的深人，肩胛骨骨折的预后有了很大改善。对于无明显移位或移位较小的单纯肩胛骨骨折，非手术治疗即可取得满意效果。但临床上遇到的肩胛骨骨折多由严重暴力或高能损伤，如车祸、高处坠落等所导致，大多伴有脑外伤、胸部损伤、神经损伤等威胁生命的急重症。优先处理这些急重症时，肩胛骨骨折往往容易被漏诊或延误治疗，导致患者康复后生活质量下降。虽然肩胛骨骨折仅占肩部骨折的3X～5，但随着现代人们对上肢功能的要求越来越高，非手术治疗带来的疼痛残留、肩袖功能减退、关节运动障碍等问题凸显，于是严重创伤后如何重建肩部功能，就成为众多骨科医师的研究热点。

 

　　1 手术时机外科医生在处理严重多发伤时怎样在稳定生命体征的同时选择合适的手术时机，一直是临床难点。文献报道显示，对伴有严重脏器损伤的多发性骨折患者早期过度地进行手术治疗，会对患者生命体征造成“二次打击”，从而严重影响患者生命或手术效果。因此，伴有多发伤的肩胛骨骨折患者解除威胁生命的急重症后，应重新对其手术风险及耐受性进行评估，合理安排手术时间。

 

　　得益于手术技术及内固定材料的发展，即使适当推迟手术时间，依然可获得满意的预后。Herrera等 报道1998年至2007年期间采用延迟手术治疗16例肩胛骨骨折，骨折至手术平均时间为30 d，平均随访27个月后发现其中13例肩部功能恢复到了骨折前水平。

 

　　肩胛骨周围有多层肌肉包绕，使得肩胛骨血运丰富，骨折愈合率高。对于为了稳定生命体征而无法早期手术的多发性损伤患者，延迟手术治疗依然是安全有效的，可以获得满意的功能。

 

　　2 骨折分型肩胛骨骨折分型大多结合于临床结果。常用分型有Miller分型、Hardegger分型、国际内固定研究学会(AO)／国际创伤骨科协会(01A)分型。Miller分型特点为分型依据肩胛骨形态，I型为肩胛骨突起部骨折，Ⅱ型为肩胛颈部骨折，Ⅲ型为关节内骨折，Ⅳ型为体部骨折。

 

　　Hardegger分型特点为分型根据骨折部位，分为肩胛骨体部骨折、肩胛盂边缘骨折、肩胛盂窝处骨折、肩胛骨解剖颈骨折、外科颈骨折、肩峰骨折、喙突骨折和肩胛冈骨折。

 

　　AO肩胛骨骨折分型委员会2012年公布的第4版AO／OTA肩胛骨骨折分型_5]包括肩胛盂骨折、肩胛骨体部骨折和肩胛骨突起部骨折。肩胛盂骨折亚型：①未涉及体部的单纯关节面骨折；②过肩胛盂的劈裂骨折；③超过3部分的复杂关节内骨折。肩胛骨体部骨折亚型：

 

　　①仅1条骨折线贯穿体部或骨折线未贯穿体部的简单骨折；②骨折线延伸至肩胛骨边缘并有2个交点的简单骨折；③1条以上骨折线贯穿体部的骨折。肩胛骨突起部骨折亚型：① 喙突骨折；②肩峰骨折；③ 喙突肩峰均骨折。

 

　　Jaeger等、Audige等、Neuhaus等 近期分别报道对肩胛骨骨折不同亚型的研究，证明临床应用AO／OTA肩胛骨骨折分型的统一性和可靠性，但认为该分型在明确手术指征、选择手术入路等方面的价值，仍有待证实。

 

　　3 手术指征肩胛骨骨折个体差异化极大，通常涉及到肩胛盂、体部与突起部中的两部分或全部。因此，应根据肩胛骨骨折患者损伤类型、全身情况及手术耐受程度制定不同的治疗方案。对已确诊患者进行肩胛骨三维CT重建，被认为是明确手术指征、制定手术方案的重要方法L9j。

 

　　多数学者通过长时间随访研究认为，对肩胛盂骨折患者施行手术治疗可以获得更好的预后及满意的功能。

 

　　Dienstknecht等口叩近期回顾总结22篇研究文献中共463例肩胛骨骨折患者，其中手术治疗234例，分析提示手术治疗在缓解疼痛、骨折愈合等预后方面比非手术治疗更有优势，手术治疗患者术后运动幅度比非手术治疗患者稍差，但仍可满足生活需求。

 

　　单纯的肩胛骨体部骨折较少，常伴有严重的多发伤。

 

　　对这类患者，容易因处理急重症而使肩胛骨体部骨折的治疗受到延迟。Gosens等研究分析22例肩胛骨体部骨折患者经非手术治疗的功能结果，发现单纯体部骨折肩胛骨骨折手术入路在临床应用中各有优缺点，不断研究改良各种人路，将手术风险降到最低是骨科医师面临的重要研究方向。Gauger等口 报道对单纯肩胛骨颈部或体部骨折(≤2条贯穿骨折线)采用双切口微创入路，即内侧缘直切口结合后上方入路，在充分显露骨折的同时把对肌肉的损伤降到最低；术后随访发现，7例患者中有6例患者的患侧功能均达到健侧水平。

 

　　5 内固定方法肩胛骨呈不规则形状，目前临床上还未出现固定该骨骨折的解剖锁定接骨板。对单纯肩胛盂骨折，可以在关节镜下用拉力螺钉进行固定，但要精细操作，避免神经血管损伤。Yang等 报道对18例Ideberg lI型肩胛盂骨折患者进行关节镜下拉力螺钉固定，获得满意效果。

 

　　对于肩胛骨体部、颈部及肩胛冈部骨折，最常用的内固定为重建接骨板。若骨折较粉碎，则考虑采用锁定板，在坚强固定的同时提供角稳定性，减少对骨面的接触，降低内固定对骨血运的影响。重建接骨板能够在多方向上进行折弯，更好地适应肩胛骨的形状，与骨面贴合。牢固固定骨折，有利于患者早期功能锻炼。Bartonicek等报道使用重建接骨板固定肩胛骨体部骨折，22例患者经过随访均未出现内固定松动及断裂，平均Constant肩关节功能评分为94分。Anavian等 报道对33例高能量创伤所致移位的关节内肩胛盂骨折患者采用重建接骨板进行固定，术后随访27个月发现90 患者恢复了创伤前功能水平，无内固定不适等主诉或排异发生。周建明等报道在处理粉碎性肩胛骨骨折时，首先用重建接骨板对内外侧缘同时进行固定，使双接骨板与肩胛冈构成三角形的“框架稳定复合体结构”，再对中间部分作进一步固定；通过该内固定方法治疗的15例患者均获得了满意效果。

 

　　但该方法重建接骨板塑形所需时间长，可能导致患者失血增多，缺乏经验的医师应谨慎使用。

 

　　6 术后功能锻炼肩胛骨骨折手术治疗后患者即可进行无负重的被动或主动肩部活动。可在1个月后进行部分负重(1．5～2．5 kg)锻炼，2个月后进一步加强肩袖肌肉锻炼，减少肌肉萎缩，3个月后进行无限制的肌肉训练和康复。Cole等报道认为，如果3个月后患者患肢活动幅度仍改善不明显，可进行积极的物理辅助治疗；对于伴有胸部外伤、臂丛神经损伤或其他严重损伤的患者，骨科医师应根据患者整体情况，与外科医师、康复科医师一起为患者制定个性化的康复计划。

 

　　7 结语肩胛骨骨折手术治疗需要制定周密的术前计划。对伴有严重多发伤患者，应充分评估其全身情况后确定手术时机，即使骨折3周后进行手术也可获得满意效果。

 

　　术前三维CT检查对明确手术指征有巨大帮助。手术治疗多见于关节内移位≥4 mm的屑胛盂骨折、盂极角≤22°

 

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