髋关节后人路是施行全髋关节置换术(THA)最常用人路，其主要优点：①组织分离较少；② 对髋臼的显露较好；③术后发生异位骨化率较低；④对外展肌损伤轻。

 

　　但在文献报道中，采用后人路行THA发生后脱位患者较其他入路多，这可能与后入路损伤关节后侧关节囊和外旋短肌有一定关系。为了解决这一问题，Robinson等于1980年首先报道在临床上将外旋短肌重新附着至股骨大粗隆原先位置，取得一定效果。其后，Pellicci等报道应用加强后侧软组织修复(EPSTR)技术，以降低后入路术后髋关节脱位发生率。采用EPSTR技术可使切开或切断的后侧关节囊与外旋短肌重新附着至粗隆部原先抵止部。经一些临床观察与随访显示，这项技术确实达到了明显降低术后髋关节脱位发生率的目的，因而临床应用报道逐渐增多”。本文就EPSTR技术研究进展作一综述。

 

　　1 EPsTR操作方法EPSTR技术的手术体位与标准后人路相同。许多研究l7驯认为，进行细致的修复手术操作，需要较好的术中切口显露，因而切LI应适当延长。切开阔筋膜后顺肌纤维用手指分开臀大肌，应用Charnley牵开器扩大术野，显示后侧关节囊与外旋短肌，应用电刀清除后方脂肪组织与残留滑囊，在切El近侧辨认臀中肌后缘，在切口远侧辨认股方肌近侧缘，摸清楚梨状肌腱性部分。从其上臀中肌与臀小肌之间插入Hohmann拉钩，显露外旋短肌，在股方肌与后侧关节囊之间再插入一拉钩，在内旋位显露梨状肌腱性抵止点和外旋短肌的联合腱。尤为重要的是，尽可能靠近腱性抵止点处切断肌腱，以便有足够长的组织能在THA手术结束后无张力地缝合至原位。

 

　　梨状肌和联合腱(其他外旋短肌形成的总腱)形成独立的单个宽形腱，一旦从抵止点切断肌腱，就在其断端缝2根牵引线，并向后牵引显露关节囊。辨认臀小肌后界，其下插入骨膜剥离子并将臀小肌与后侧关节囊分离，插人Hohmann拉钩牵开臀小肌后显露后上方关节囊，在臼缘1点钟位置用电刀向大粗隆方向、稍向前下开始切关节囊，很重要的是从近侧开始切。因为这部分后侧关节囊较厚，以便术毕缝合修复关节囊时能稳妥地进行缝合固定。

 

　　此处关节囊用缝线牵拉及缝合锚定的牢固性好。应紧贴关节囊在股骨颈抵止处切，使关节囊切下较多，并缝2根牵引线，便于术毕无张力缝合。关节囊一直切至股方肌并显露小粗隆。关节置换操作完成后，再修复外旋短肌与后侧关节囊。在大粗隆后外侧缘用2．3mm钻头打孔，近侧孔方向应朝梨状肌窝，远侧孔间隔大约13 ITlIn，外旋短肌和关节囊的近、远端缝线分别穿过大粗隆近、远侧孔，外旋短肌牵引线短，后侧关节囊牵引线长，便于穿过骨孔后辨别各自缝线。然后，在孔外(大粗隆外侧缘)将各自缝线打紧(外旋短肌与后侧关节囊)。特别要注意的是，打结前应将肢体维持在旋转中位、轻度外展位。一旦线结打紧，肢体内旋3O°时修复部位应无张力。理想的修复不是在关节正常活动范围内能维持关节稳定性，而是在过分内旋时可防止关节脱位。冲洗伤口后，对股方肌与股外侧肌上后缘行8字形缝合。为了防止坐骨神经损伤，应将肌肉抬起看清楚后再缝股方肌断端，以免缝针刺伤其下坐骨神经；再依次缝合其上组织。为了保证关节承受应力前修复部位能获得牢固愈合，术后6周内应限制患侧髋关节活动。

 

　　2 其他操作方法文献报道中介绍的EPSTR操作方法有所不同。有的作者主张松解后侧关节囊，不行关节囊与外旋短肌分层缝合，而将两层组织合为一层(称肌囊瓣)，穿骨缝合在大粗隆后外侧缘。理由是：两层合为一层可增加组织袖(tissuesleeve)厚度，增强组织袖对缝线牵拉的耐受力，以改善缝合质量。根据笔者经验，这样的操作对保持后侧关节囊与外旋短肌的最大长度较困难，不如分层缝合的效果。但是近年MRI影像学研究结果表明，分层缝合病例中有个别病例发生外旋短肌修复失败。这说明外旋短肌下关节囊附着完整性在分层缝合操作中显得至关重要。

 

　　大粗隆部钻孔行穿骨缝合锚定修复后侧软组织操作时发生大粗隆部骨折率占0．9%，因此操作时勿用>2．7 mm钻头，采用2．3 mm或2．0 mm钻头可减少这种并发症。Pellicci等于艮道在THA操作后应用这种方法钻孔行EPSTR超过5000例，没有发生过这种并发症。

 

　　为了防止发生大粗隆部骨折，近年Browne等 0_不使用大粗隆部钻孔行穿骨缝合锚定修复技术，采用仅修复软组织技术，以达到经后入路修复外旋短肌和后侧关节囊、降低后人路术后髋关节脱位的效果；认为经后入路行THA不采用经大粗隆穿骨缝合，采用软组织与软组织之间修复技术操作简单，安全可靠，同样可达到降低THA术后脱位率的EI的；这种操作较柔和，与大粗隆钻孔技术相比不形成局部死腔，可避免发生大粗隆部撕脱性骨折。

 

　　有的作者采用细钢丝行EPSTR操作，但是其强度是否会大于缝线仍有怀疑，因为在实际操作中缝合牵拉及打结时常会发生钢丝断裂。采用Krackow缝线对外旋短肌进行缝合固定较理想。

 

　　3 应用效果Robinson等l6 于1980年首先报道将外旋短肌重新附着至股骨大粗隆原先位置后，将后入路THA术后脱位率由7．5%下降至1%。Weiss等随后报道提出，应用该手术时修复后侧关节囊与外旋短肌。同年，Hedley等首先报道一组经后入路同时修复外旋短肌和关节囊的病例，使用6～8枚1号Vicryl缝线，用布巾钳在大粗隆后缘打孔后穿骨缝合固定，结果显示1986~1989年间手术的259例中仅有2例(0．7%)术后因遭受创伤后发生继发性脱位。

 

　　1998年，Pellicci等报道EPSTR操作时不仅修复关节囊和外旋短肌，还修复股方肌和其上滑囊及脂肪组织；不主张用布巾钳在大粗隆后外缘打孔，而使用钻头钻孔作锚定修复，且术中采用强度与柔韧性较好的2号不吸收Ethibont缝线；结果显示，两组手术病例术后脱位率明显下降，分别由4．0%降至0%和6．2%降至0．8%。

 

　　Ko等报道采用股骨头置换治疗股骨颈骨折，术中采用T形关节囊切开，采用1号Vicryl缝线行关节囊边一边缝合，再用5号Ethibont线将关节囊重新附着，外旋短肌用Krackow缝线加强缝合；脱位率由1986~1997年间1．9%下降至1998~1999年0% 。

 

　　Sub等报道的EPSTR技术与上述Pellicci报道类似，术后脱位率由未使用EPSTR技术的6．4X下降至1 (修复了关节囊与外旋短肌)。其他作者”。报道表明，应用EPSTR技术也取得类似效果。

 

　　Browne等报道不使用大粗隆部钻孔行穿骨缝合锚定修复技术，采用仅修复软组织技术经后入路行外旋短肌和后侧关节囊修复，术后未发生与该项技术有关的并发症，平均随访1年显示178髋THA仅发生1髋脱位(0．56%)。

 

　　Mihalko等叫经解剖学研究发现，EPSTR技术可降低髋关节内旋作用，增加THA后发生脱位所需要的扭矩力；如果髋关节后侧关节囊和梨状肌腱修复后仍发生脱位，除非修复部位有神经完全受损；尸体实验表明，6例后侧关节囊经穿骨缝合后有4例髋关节屈曲9O°才能发生脱位；经EPSTR技术与未经EPSTR技术处理标本相比，发生脱位需要有超正常的应力负荷；解剖学资料表明，行EPSTR操作时关节囊和外旋短肌同时修复的效果优于不修复和仅修复梨状肌腱者。

 

　　有的作者切除后侧关节囊后仅修复梨状肌腱，临床观察结果并不理想。也有作者采用钢丝将梨状肌和其他外旋短肌联合腱分别缝于大粗隆，发现术后第一天20个关节中即有3个关节外旋短肌修复失败，3个月内又有12个关节失败，总失败率为75 。究其原因：①未能将梨状肌腱从紧贴大粗隆梨状肌窝骨抵止处切断，造成离断的肌腱太短，缝合时造成张力太大，不利于术后腱性部分与骨组织愈合，导致术后早期失败；②将外旋短肌与后侧关节囊联合在一起时未行分离，用一层组织修复，其缺点是易于造成外旋短肌修复失败，最终关节囊附着也相继失败，因而应将关节囊与外旋短肌用Ethibont缝线分层附着于大粗隆原附着处；③后侧软组织修复后残留空腔。

 

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