由于恶性血液病本身的病因及临床治疗手段的发展(大剂量化疗、造血干细胞移植、免疫抑制剂和广谱抗生素的使用)，恶性血液病患者已成为真菌感染的高危人群。在真菌感染中，侵袭性肺曲霉菌(IPA)感染较常见，且病情重，易危及患者生命川。卡泊芬净是棘白霉素类抗真菌药物，通过抑制葡萄糖合成酶达到抗真菌的作用 。为了提高IPA感染的治疗效果，本研究对我院采用卡泊芬净治疗恶性血液病合并IPA感染49例患者的疗效进行了分析和评价，报告如下。

 

　　1资料与方法

 

　　1．1 临床资料

 

　　1．1．1 一般资料：2008年1月-2Ol2年12月我院49例恶性血液病患者，其中急性淋巴细胞白血病ll例、急性髓细胞白血病23例、急性混合细胞白血病2例、多发性骨髓瘤5例、非霍奇金淋巴瘤5例、骨髓增生异常综合症3例。

 

　　男2l例、女28例，平均年龄46．23±15．67岁。

 

　　1．1．2 临床表现、CT检查及半乳甘露聚糖(GM)试验：所有患者均有发热，体温38．5—-加．TC；血氧饱和度均有不同程度的下降。其中胸闷、气促40例，咳嗽、咳痰28例，胸痛5例，肺部湿哕音24例。胸部CT表现为“晕轮征”、“空气半月征”25例，双肺弥漫性间质性改变l2例，多发斑片状密度增高实变影6例，双肺弥漫性毛玻璃状、网状、索条样高密度影20例，合并胸腔积液5例。所有患者例行外送血清GM试验，均为阳性，GM阳性界值为：GM值一次≥0．8或两次≥0．5t31o全部病例未行组织活检。行血培养、痰培养、咽拭子培养，其中血培养阳性2例、痰培养阳性l5例。

 

　　1．2 诊断标准依照血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案及修订)判定 。本组49例均为临床诊断病例。

 

　　1．3 治疗方法注射用醋酸卡泊芬净，首次剂量70mg，第2d起5Omg，静脉滴注给药，每日一次。根据临床及影像学改变确定具体疗程。

 

　　1．4 疗效判断标准依照卫生部1993年(《抗菌药物临床研究指导原则》，治疗效果分为痊愈、显效、进步和无效4级。痊愈：症状、体征、实验室及病理检查均恢复正常；显效：病情明显好转，上述4项中1项未完全恢复正常；进步：用药后病情有所好转但不明显；无效：用药72h后病情无明显改善或加重。以痊愈和显效计为有效。

 

　　1．5 安全性评价所有患者每周至少进行1次实验室检查，包括肝功能、肾功能、电解质、出凝血、血常规、心电图、B超、胸部CT等。详细观察记录患者症状和体征的变化，有无恶心、呕吐、腹泻、皮疹、水肿、视觉障碍等不良反应，不良反应的严重程度和持续时间。

 

　　2结果

 

　　2．1 疗效49例患者均参加疗效分析，其中痊愈32例、显效13例，治疗有效率为91．84％(45／49)。无效的4例中，急性淋巴细胞白血病l例、急性髓细胞白血病2例、多发性骨髓瘤l例，由于持续粒细胞缺乏，卡泊芬净治疗7d后体温下降不明显，因经济原因家属放弃治疗。

 

　　2．2 不良反应治疗过程中9例发生不良反应，不良反应发生率18．37％。9例患者中，发生输液反应3例、皮疹2例、恶心呕吐2例、转氨酶异常1例、一过性腹泻l例，对症治疗后均好转。未出现影响治疗的严重不良反应。

 

　　3讨论肺部曲霉菌属感染是在不同生理状态下引起的肺内病变，发病率在我国呈上升趋势，特别容易发生于恶性血液病、造血干细胞移植和器官移植、长时间使用皮质激素和AIoS等患者。

 

　　IPA感染异常凶险，病死率高，早期诊断和治疗尤为重要。CT常可发现曲霉菌属感染的特征，提高了临床诊断的可靠性，使早期诊断、治疗具有一定的靶向性 。本组49例患者CT表现为“晕轮征”、“空气半月征”25例，双肺弥漫性间质性改变12例，多发斑片状密度增高实变影6例，双肺弥漫性毛玻璃状、网状、索条样高密度影20例，合并胸腔积液5例。“晕轮征”可作为曲霉菌感染的早期诊断提示，也标志着活性真菌的存在；“晕轮征”的病理基础是出血性梗死灶周围肺泡内出血，在免疫低下患者中高度提示肺曲霉菌属感染。“空气半月征”是由于白细胞释放蛋白分解酶使坏死物质再吸收，导致在坏死物质和周围结构之间出现半月形的透亮环，被认为是白细胞数量和功能恢复的标志，如缺乏往往提示恶性血液病疗效不佳。结节和斑片状实变影的病理基础是真菌菌丝浸润和阻塞小或中等肺动脉，导致肺组织梗死。

 

　　近年来血清GM试验的推广应用提高了肺曲霉菌的早期诊断率，尤其对中性粒细胞缺乏的宿主的侵袭性曲霉菌属感染的敏感性和特异性均较高，有重要的辅助诊断价值。因此，GM 和CT结合可提高侵袭性肺曲霉菌病的诊断效率，以便尽早开始抗真菌治疗，延长患者的生存期。本组治疗有效的45例患者，随体温及临床症状的好转，GM值逐渐下降；4例无效的患者，GM值持续阳性。

 

　　因此，动态监测GM 有助于指导临床治疗。

 

　　卡泊芬净具有良好的抗真菌活性，属于体外广谱抗真菌药物，对各类真菌感染有良好的疗效 卡泊芬净通过破坏真菌细胞壁的合成影响真菌细胞的完整性，促使药物发挥作用。但由于哺乳动物的细胞无细胞壁，故卡泊芬净对人体的影响较小 。本研究发现，恶性血液病合并ipa感染患者使用卡泊芬净治疗有良好的治疗作用，且不良反应发生率低，不良反应症状较轻。

 

　　综上所述，卡泊芬净的安全性和有效性较好，不良反应少，有很好的抗真菌活性，可在恶性血液病合并口)A感染的治疗中作为一线用药。

 

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