重症急性胰腺炎属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10％ 一20％ ，多数病例死于疾病早期，及时确诊和及时处理足治愈的关键，随着对其治疗策略的探索改进，其疗效较前有了很大的提高，病死率从20世纪六、七十年代的50％降至目前的10％ 一20％-lj。目前，对手术指征的掌握，手术时机的把握仍是争论的焦点。多数学者趋向早期非手术治疗，可减少并发症和降低病死率。本文通过对1 14例重症急性胰腺炎患者的临床资料进行回顾性分析，以总结其临床治疗效果。

 

　　1 临床资料选择2007年1月至2012年12月的重症急性胰腺炎患者病例114例，分别分为观察组(内科综合保守治疗)及对照组(手术组)各57例，其中，男73例，女41例；年龄17～74岁，平均49岁；住院7—46 d，平均16．6d。患者未手术或在2周后手术为观察组，发病2周内行手术治疗者为对照组。

 

　　2 原因及诊断70％ 一80％的重症急性胰腺炎是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的。114例患者中，胆道疾病58例，饮酒、暴食35例，高脂血症12例，病因不清9例。全部病例诊断均按中华医学会外科学会胰腺学组1996年关于重症急性胰腺炎诊断及分级标准。患者均有发热、腹痛、腹胀和压痛、反跳痛等腹膜刺激征，伴有或不伴有恶心、呕吐，血淀粉酶大于1000 u／L，B超、CT检查报告胰腺不同程度肿大，水肿，胰周积液和腹水。胰周有渗出液81例，胰腺坏死23例。出现全身并发症14例，假性囊肿11例，胰腺脓肿4例。42例有不同程度黄疸，22例急性肺损伤。l4例伴有休克，l0例伴有肾衰竭，属I级49例，属Ⅱ级65例。

 

　　3 治疗

 

　　3．1 观察组：给予常规内科综合保守治疗，① 持续吸氧；②严格控制饮食和胃肠减压。以减少或抑制胰液分泌。腹胀明显者给予胃肠减压，抽出胃液，减少胰液分泌，同时防治麻痹性肠梗阻。禁食期间予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时在病人的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调得到纠正后给予全胃肠外营养，为病人提供全面的营养素，达到早期营养支持的目的，使消化道得到充分休息；③ 解痉止痛。在腹痛剧烈时予以杜冷丁、阿托品联合肌注以对抗其所引起的痉挛，减轻疼痛；④ 应用抗生素。合理、早期应用抗生素，预防继发感染及防止并发症的发生；⑤使用胰酶抑制剂、H受体抑制剂、奥曲肽抑制胰腺外分泌治疗；⑥ 给予抗胆碱药物阿托品、654—2、东莨菪碱、普鲁本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反复应用。同时应给予制酸剂以中和胃酸、抑制胰液分泌；⑦激素应用。重型胰腺炎伴休克，中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，或有紧上腺皮质功能不全者可应用激素治疗，可减轻炎症反应、降低毛细血管的通透性及水肿；⑧胆道梗阻者作EST或鼻胆管引流；⑨严密监测重要器官功能，对症治疗胰外器官的损害，防止多器官功能不全综合征的发生。

 

　　3．2 对照组

 

　　3．2．1 手术适应症：重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者；胴源性胰腺炎明确者；非手术治疗无效，病情严重，中毒症状明显者；上腹外伤，疑有胰腺损伤者；多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者；并发脓肿或假性胰腺囊肿者。

 

　　3．2．2 手术方法：① 胰包膜切开及引流，对于胰腺肿胀者，可减轻胰腺的张力，改善胰腺血运，减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置腹腔引流或双腔管引流，以减少腹内继发性损害，渗出及坏死，防止感染，引流要充分；②病灶清除术，以发病7—10 d进行，术中有限制的坏死组织清除，尽量去除腹膜后坏死组织和渗出物，防止严重感染及坏死病灶的发展；③胰腺切除，包括部分或全胰切除。一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生；④ 持续腹腔灌洗，以清除腹腔内有毒物质；⑤胆道手术，胆道病变者同时切除胆囊与胆总管探查，提高手术疗效，不主张进行侵袭性较大的手术。

 

　　4 结果两组治疗效果及并发症发生情况对比。从上表可以看出，观察组治愈42例，好转9例，无效3例，出现并发症9例(15．79％)，死亡3例(7．02％)，总有效率为89．47％ ；对照组治愈29例，好转8例，无效12例，出现并发症20例(35．09％)，死亡8例(14．04％)，总有效率为64．9l％ ；说明观察组给予保守治疗后总有效率明显高于对照组，死亡率及并发症的发生率低于对照组，两组治疗效果差异显著(P<0．05)，具有统计学意义。

 

　　5 讨论重度胰腺炎的发病机制十分复杂，此病来势凶猛，并且病死率很高，临床上对于重型胰腺炎一贯的治疗观点是认为胰酶能“自家消化”，主张以清除坏死组织、引流腺腔内渗液及预防坏死组织感染为治疗关键。在多年的外科临床实践中，人们逐步认识到重症急性胰腺炎在急性期手术治疗并不能阻止急性胰腺炎的病理发展，却加重机体应激反应，导致炎症反应加重，使病情进一步恶化，增加术后并发症的发生率和病死率。本组病例，手术组与内科保守治疗组死亡率分别为14．o4％和7．02％ ，并发症的发生率分别为35．o9％和15．79％。近几年来，重型胰腺炎的病例呈上升趋势。由于生长抑素的应用，各项技术的开展，重型胰腺炎的治疗观念发生了变化，趋向于非手术“综合保守治疗”及“个体化治疗方案”，只有当感染恶化时才进行手术，若未感染则给予保守治疗，而且医务人员通过临床症状，实验室检查，CT检查结果及腹水培养结果进行综合分析诊断，根据病人具体情况采取不同的治疗方案。本组114例患者，根据上述治疗原则，57例患者亦以内科综合保守治疗，另外57例给予手术治疗，总有效率分别为89．47％及64．91％ ，两者比较差异有统计学意义，(P<0．05)。因此，重型胰腺炎采取“综合保守治疗”及“个体化治疗方案”，可有效的提高自愈率，降低并发症的发生率及死亡率。

 

　　另外，内科综合保守治疗的效果好，但并不意味着所有重症胰腺炎患者在综合治疗中可免除手术，在综合治疗的同时应密切观察病情变化，一旦发现有手术指征，应及时手术。

 

　　针对病因治疗，如胆源性胰腺炎，积极行内镜治疗或手术治疗。并告诫患者戒酒、改变生活方式如食用清淡饮食等，预防重症胰腺炎的发生。

 

　　总之，对重症胰腺炎的治疗，应结合病人的实际情况，综合各种治疗措施，制定个体化治疗方案。在非手术治疗过程中，合理掌握手术指征，及时中转手术，对提高治愈率有良好效果。

 

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