高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HIcH)是由于高血压引起的脑出血，是临床一种常见病、多发病，病死率、致残率较高。高血压脑出血时，由于血肿压迫作用会导致周围脑组织水肿、坏死、液化，造成更大的损伤。

 

　　因此，早期清除血肿、减轻对周围组织的压迫，是临床治疗HICH 最有效的方法。目前，微创手术由于其创伤小、起效快、疗效好的特点，在临床中广泛应用。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料选取2008一01—2012—10来我院就诊的高血压脑出血患者70例，男34例，女36例；年龄45～79岁，平均(65．2±1．9)岁；治疗前确诊有高血压史者65例(92．86 )；人院时血压≥ 160 mmHg 18例，≥180 mmHg 43例，≥ 200mmHg 9例，平均(186．3±3．2)mmHg；头痛头晕62例，突然一侧肢体麻木乏力58例，恶心呕吐4O例；意识状态按GCS评分：5～8分3O例，9～14分4O例；CT扫描：外囊区3O例，基底节区出血25例，丘脑出血15例，其中血肿破人脑室15例；血肿量按多田公式计算：15～30 mL 35例，50 mL以上10例。

 

　　1．2 治疗方法

 

　　1．2．1 穿刺点定位：根据CT片选择血肿较大的层面定位穿刺点，用龙胆紫标记，并计算好穿刺点深度。

 

　　1．2．2 手术时机：出血< 6h 10例，6～24 h 45例，> 1d25例。

 

　　1．2．3 手术方法：在手术室局麻下，于穿刺点切开，钻孔，电凝硬膜血管并“十”字切开，用带侧孔及针芯的硅胶引流管垂直进入，见有暗红色血液流出，拔出针芯，抽吸适量血肿，检查术野无活动性出血，缝合切口固定引流管。术后给予尿激酶4万U，0．9 氯化钠溶液3 mL血肿腔灌注，保留2～3 h。

 

　　随时复查CT并调整引流管的深度，见血肿残余量≤1O mL，中线结构无明显移位时，即可拔出引流管，其中破入脑室血肿较多的给予脑室外引流。术后常规给予脱水降颅压、控制血压、制酸护胃、保护脑细胞、预防感染等治疗。

 

　　1．3 疗效评估 按照日常生活活动能力(activities of dailyliving，ADL)分级标准 ]，按0～ 6个月时状态以ADI 分级法进行评价：I级为完全恢复日常生活，Ⅱ级为部分恢复或可独立生活，Ⅲ 级为需人帮助，扶拐可走，Ⅳ 级为卧床，但保持意识，V级为植物生存，以I～ Ⅲ级为良好。

 

　　2 结果

 

　　2．1 术后疗效全部引流管均置入理想靶点，未出现穿刺过程中再出血。5例术后因肺部感染行气管切开；院内死亡5例(其中3例因出血量大，入院时即深昏迷，家属在治疗过程中选择放弃，2例死于严重肺部感染、电解质紊乱等并发症)；1例因经济困难自动出院(全部按死亡病例计算)。病死率8．57 (6／70)，生存率91．43(64／70)；存活患者中，术后4～12 h意识清醒患者17例，1～3d意识清醒患者31例，4～7d意识清醒患者16例。复查头部CT，5d血肿清除率84．38 (54／64)，出院时血肿全部吸收。

 

　　2．2 术后随访 对所有存活病例行术后随访，随访1～24个月。ADL I级23例，Ⅱ级16例，Ⅲ级l1例，Ⅳ级1O例，V级4例。优良率78．13% (50／64)。

 

　　3 讨论高血压脑出血是一种高发病率、高病死率、高致残率和高医疗费用的疾病。因此，选用一种创伤小、效果好、费用低的治疗方法一直是临床医生追求的目标。外科治疗高血压脑出血的方法较多，如开颅去骨瓣血肿清除、小骨窗开颅清除血肿，以及借助定向和内镜技术清除血肿、微创置管引流等，但各有其优缺点。尤其在基层医院，无特殊设备及技术条件的情况下，微创治疗同样能达到既清除血肿又对脑组织创伤小的目的。笔者采用钻孔穿刺血肿并置管引流(软通道)、尿激酶血肿腔内灌注的方法治疗高血压脑出血有如下优点：(1)术前准备简单；(2)术中操作简单；(3)避免穿刺部位的继发出血；(4)手术创伤小；(5)避免了硬通道CT复查时伪影。此方法的适应征：(1)意识障碍较轻；(2)未发生脑疝者；(3)血肿量在60 mL以下，中线移位<O．5 cm者疗效较好；(4)脑出血6 h以后病情较稳定者；(5)年老体弱不能耐受开颅手术者。治疗中应注意以下事项：(1)穿刺点的选择，引流管必须置人血肿腔的中心，进入路径最短，避开重要的功能区和大血管；(2)硅胶管的深度要适当，随时调整并保持通畅；(3)灌注尿激酶过程中应严格遵守无菌操作，防止颅内感染；(4)对较多血肿破入脑室者，同时行脑室外引流；(5)加强护理，防治并发症；(6)将血压控制在适当范围内，过高可引起再出血，过低脑灌注不足，脑功能恢复差。

 

　　微创软通道置入术治疗高血压脑出血，能明显提高患者生存率和生存质量，具有损伤小、见效快等优点，值得临床推广应用。

 

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