近年来，动态心电图的多项检测指标对心脏性猝死(sudden cardian death，SCD)的预警作用得到普遍认可。但由于SCD的无法预料性和快速性，患者往往在门诊就医期间就发生意外，让不少首诊医生措手不及，为此，从门诊心电图中早期识别高危因素显得尤为关键。笔者回顾分析了我院近1O年来老年患者发生SCD前的门诊心电图，旨在探讨SCD高危因素，减少心血管病死率。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料：选择2002年1月至2012年1月我院门诊抢救的老年SCD患者24例。其中男21例，女3例，年龄6O～83岁，平均68．5岁。全部患者既往均有器质性心脏病史。

 

　　其中冠心病19例，以陈旧性心肌梗死为主(12例)，合并糖尿病3例，合并高血压4例；高血压心脏病2例；心肌病2例；风湿性心脏病1例。24例中合并低血钾2例，心力衰竭1例，左室肥大6例。SCD前有18例患者临床症状不典型，仅有轻微胸痛、胸闷、气促等不适，可行走。

 

　　1．2 研究方法：取患者SCD前20～60 min在门诊检查的同步12导联心电图进行分析。

 

　　2 结 果患者SCD前心电图全部异常，其中ST—T 改变24例(100%)，异常Q 波14 例(58．33%)，室性早搏9例(37．50%)，长QT 间期7例(29．17%)，U 波改变4例(16．67% )。7例急性心肌梗死中，出现4例J波型ST段抬高，2例“墓碑样”ST段改变，1例非ST段抬高型。12例陈旧性心肌梗死患者中，缺血性ST—T压低11例，伴发2例ST—T电交替，心肌梗死再发1例。窦性心动过速5例，窦性心动过缓2例，快室率心房颤动2例，室内传导异常2例。

 

　　3 讨 论老年人SCD临床并不少见，患者往往在急性症状出现后1 h内忽然意外死亡。研究认为，老年患者由于储备及应激能力的退化，本身就是易猝死的高发人群，加上易患各种器质性心脏病，在急性心肌缺血的作用下往往是发生恶性心律失常、室颤致猝死最主要的因素。其发生机制多认为：严重缺血易引起心肌电生理紊乱，心室内时相的不一致、不对称状态；缺血后期心肌易导致交感神经的重构，缺血区心肌的复极不同步，导致心室复极离散度增加；随着心肌缺血、扩张、低钾等心电不稳定因素的发生，降低了室颤的阈值，最终增加诱发恶性心律失常发生的可能性。

 

　　本组24例均为器质性心脏病的老年患者，大多为冠心病(多为陈旧性心肌梗死)。患者SCD前的心电图均出现不同形态特征的缺血性ST T改变。表现为：①ST段呈水平型或下斜型压低，T波倒置，压低越明显，受累导联越多，提示心内膜下缺血越严重，猝死越易发生；②ST段弓背抬高及T波高耸，为典型心肌梗死前期特征性改变；③ “墓碑样”ST段改变，伴发异常Q波，预示冠脉多支受累，预后差，猝死率较高；④ST—T电交替及异常J波型ST段抬高，预示易发生恶性心律失常及猝死，为预警有力的预测指标。

 

　　戴静等研究发现住院高龄器质性心脏病患者发生SCD前，心电图的3种以上异常率达75%，以ST—T改变为主。本组患者3种以上异常心电图达7O．83%，患者在缺血性ST—T改变的的基础上多伴发其他异常心电改变，以异常Q 波、室性早搏、长QT间期为多见。显然，在一定的病理基础上，室性早搏等异常心电改变就成为触发因素，它们的存在加重了时相不一致状态，引发猝死。异常Q 波(陈旧性心肌梗死和心肌病)患者，本身就是猝死的高危人群。复诊期间大多仅有非特异的胸痛、胸闷等病史，大部分患者因临床症状不典型，并没采取制动措施，在来回的走动检查时增加了心肌耗氧量，加重了心肌的缺血状态，升高了血压，使心肌应激性增加，诱发恶性心律失常导致猝死。这也是本组老年患者猝死的另一诱发因素。

 

　　综上所述，如何减少老年人SCD的发生率，每个环节都很重要。作为心电图医师来说，门诊检查心电图时，应积极询问病史，密切结合临床，对有多种心电异常改变或高危心电改变者应及时同临床医师沟通，对患者采取制动措施，使他们得到及时诊治及心电监护，尽可能降低SCD的发生率。

 

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