癌症患者常常可能出现多种与肿瘤本身或者与其治疗措施相关的急症，严重者需要到急诊室诊治，而近期关于恶性肿瘤所致急症的综述也证实了这一现象。但是到目前为止，关于肺癌所致急症在急诊室诊疗情况的相关报道还很少见。本研究收集整理2007年7月至2013年6月到我院急诊科就诊的所有肺癌患者的病历资料，记录整理各类变量情况，分析其特点，并对相关变量进行单因素及多因素分析。研究目的在于确定肺癌患者病程中出现各类肿瘤急症的概率及其临床特点，并找出经急诊处理后需进一步住院治疗，甚至出现住院期间死亡的可能的预测因素，现报道如下。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料：2007年7月至2013年6月，我科共计接诊患者l16 575人次，其中738人次309例(0．64%)罹患肺癌。

 

　　309例中男194例，女115例；中位年龄63岁(29～86岁)。

 

　　组织学类型包括非小细胞肺癌266例(86．2%)和小细胞肺癌43例(13．8% )；非小细胞肺癌中，腺癌，鳞癌、未分化非小细胞肺癌以及大细胞神经内分泌癌的比例分别为61．9%，26．4%，9．5%和2．2%。I、Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ 期肺癌的比例分别为1．3%，2．1% ，17．9%和78．7%。69．6%(215／309)的患者至少存在一项合并症(慢性阻塞性肺病／哮喘，心血管疾病，慢性肾功能衰竭，其他系统肿瘤，神经系统合并症以及糖尿病)。49．5%(153／309)的患者正在接受抗肿瘤治疗。

 

　　根据急诊室医护人员交接班时间，将晚21：0O点至早7：00点间定义为夜间时段。14．1 (104人次)的患者在夜间时段来诊。65．7%的患者因为急症自行至急诊就诊；22．6%的患者在咨询肿瘤专科医生后前来急诊；其余(11．7%)患者则是由救护车送来或从其他医院转来。

 

　　1．2 方法：单因素分析初步确定进一步住院治疗的预测因素。采用变量为患者就诊早期的临床信息(包括病史、主诉以及体格检查资料)。对于单因素分析发现的可能预测因素，则进一步采用多因素logistic回归分析进行确认。

 

　　单因素分析初步确定住院期间死亡的预测因素。采用变量来自患者第一次来急诊就诊时所获得的资料。单因素分析发现的可能预测因素进一步采用多因素logistic回归分析进行确认。鉴于死亡属于低数量级事件(46人)，我们规定一次最多3个变量纳入多因素logistic回归模型。

 

　　1．3 统计学处理：所有统计学分析采用SPSS 18．0软件完成。单因素分析中计数资料用率表示，采用Y 检验或Fisher确切概率检验；住院及住院期间死亡的预测因素的多因素分析采用Logistic回归分析。P< 0．05为差异具有统计学意义。

 

　　2 结 果

 

　　2．1 309例肺癌患者至我科就诊738次，每例患者到急诊就诊的中位次数为2次(1～9次)。同期，本医院辐射区域内共有782例患者因肺癌接受治疗及随诊，其中有39．5 的肺癌患者至少到急诊就诊1次。

 

　　2．2 肺癌所致急症常见种类见表1。最常见的4大急症：呼吸系统症状(23．6%)，发热(19．7%)，神经／精神症状(13．2%)和消化系统症状(11．9%)。有67．2%的患者经体格检查发现存在与主诉相关联的阳性体征。

 

　　2．3 急诊科作出的诊断。其中以感染(31．4%)，肿瘤进展(22．6%)和疼痛管理不佳(12．1%)最常见。在感染中，上、下呼吸道感染最为常见(59．6%)，其次为发热性中性粒细胞减少症(7%)。所有急症中56．4%与肿瘤本身相关，32．3%与抗肿瘤治疗有关，仅11．3%可能与上述两者无直接关联。

 

　　2．4 449例次(60．9%)患者经急诊诊治后进一步住院治疗；其中59例次(13．1%)患者住进重症监护病房(ICU)，主要原因包括肺部( 一21)或心血管系统( 一13)并发症等。住院患者中位住院时间9 d(1～6O d)，其中46例(14．9Yo)在住院期间死亡。住普通病房和ICU 的患者病死率分别为18．1%和15．9%。而未住院患者中，有2例死亡，死因与他们30 d内在急诊接受诊治的急症无关。

 

　　2．5 单因素分析显示需住院治疗的可能预测因素包括：是否救护车送达(P < 0．001)、是否夜间时段来诊(P=0．004)、年龄是否大于7O岁(P=0．009)、肿瘤分期早晚(P=0．008)、是否存在合并症(P=0．004)、一般状况好坏(P=0．04)、有否神经心理症状(P=0．001)、是否出现和主诉相关的阳性体征等(P<0．001)。3例患者拒绝住院，1例患者转院而被排除在本次分析外。经进一步多因素Logistic回归分析显示，需要进一步住院治疗的独立预测因素包括：由救护车送来、于夜间时段来诊、年龄≥70岁、合并慢性阻塞性肺病(COPD)或哮喘、出现神经系统症状、一般状况的恶化、出现与主诉相关联的阳性体征以及心律失常。

 

　　2．6 单因素分析显示住院期间死亡的可能预测因素包括：

 

　　是否救护车送达(P < 0．001)、是否夜间时段来诊(P=0．02)、年龄是否大于7O岁(P=0．04)、肿瘤分期早晚(P<0．001)以及是否出现和主诉相关的阳性体征(P 一0．001)。

 

　　而进一步的多因素logistic回归分析显示住院期间死亡的独立预测因素包括：由救护车送达、夜间时段来诊以及出现与主诉相关联的阳性体征。

 

　　3 讨 论现有研究表明，癌症患者会频繁就诊于急诊。土耳其的一项研究发现在综合性医院，急诊医师每天会处理至少2名癌症患者；而加拿大的一项研究显示，34%的癌症患者在生命最后15 d中会到急诊就诊。虽然有学者认为，多数肿瘤急症以及由此导致的急诊室就诊是可以避免的，如疼痛、恶心、呕吐等症状，在抗肿瘤治疗过程中就应该按常规予以处理l3 ，但事实上患者乃至医护人员对于肿瘤急症的不了解还是可能会导致此种情况的出现。

 

　　肺癌是导致急症及急诊室诊治的最有代表性的恶性肿瘤之一，由肺癌导致的急症及其后果也越来越得到人们的重视，有必要在该领域开展相关的研究。文献检索结果显示，目前国内尚无关于肺癌患者的肿瘤急症及其进一步住院乃至住院期问死亡的相关预测因素的报道，本研究为此提供了初步的数据。

 

　　本研究显示，约40%的肺癌患者在其病程过程中至少有一次至急诊就诊的经历。包括呼吸道症状、发热、神经／精神症状以及消化道症状在内的4项主诉涵盖了2／3的肺癌急症，除呼吸道症状要明显高于其他系统的肿瘤所致急症外，其余3项症状则与其他系统的肿瘤类似。

 

　　急诊室对肺癌急症所作出的最后诊断，接近9O%都与肿瘤本身或其治疗措施相关，其中半数以上是有关感染和肿瘤进展的。感染对于肺癌患者的严重性是众所周知的。肺癌患者出现感染最常见的原因包括：肿瘤或治疗措施所致的免疫抑制，肿瘤导致的气道阻塞，医源性异物的留置(如中心静脉导管)，或者合并有最常见的慢性阻塞性肺病。发热性中性粒细胞减少症亦是常见的感染性急症，本组患者中发病率为7%，略低于既往文献报道。

 

　　经急诊诊治后，有60．9%的患者需进一步住院治疗，与既往其他系统肿瘤急症所报道的58 的结果几乎相同。由救护车送达和(或)在夜间时段送达，以及出现和主诉相关的阳性体征，是三项关于住院甚至住院期间死亡的具有统计学意义的独立预测因子。由于患者通常不会为了一些小小的症状而叫救护车或在夜间时段前来急诊就诊，因此，虽然可能有小部分患者会小题大做，但上述两种情况的出现还是可以充分显示患者病情的严重性。当然，决定是否收治一个患者人院是一个复杂的、多因素的过程。在进行本研究的分析时，我们只采集并分析了基于病史、主诉以及体格检查结果的相关因素作为变量，优点在于：便于采集并几乎适用于所有的患者；可以快速的预测患者是否需要住院治疗，而无需等待诸如血液检查等进一步的辅助检查结果；从而有望加快患者的诊疗进程，缩短患者由急诊到住院治疗的滞留时间。

 

　　本研究的实质是一项回顾性研究，但是我们在研究过程中尽可能的排除由此导致的偏倚可能。首先本组所有患者在第一次因为肿瘤急症来诊后就被我们前瞻性的登记入组，并排除了自然减员偏倚；其次，本医院为航天科技集团所属职工医院，本集团范围内所有人员在就医时首先必须至本院就诊或由本院开具转院证明后方可至外院就诊，这保证了本组患者在人群和医疗资料方面的完整性。同时，由于很多患者曾多次到我科就诊，为了尽可能消除由此导致的偏倚，我们只用患者首次至我科就诊时的相关资料作为变量来分析患者住院及死亡的主要预测因素。

 

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