急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，传统开腹阑尾切除术(open appendectomy，OA)的临床疗效肯定，但存在切口感染、术后肠粘连梗阻发生率高等弊端。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopic appendectomy，LA)在临床上得到越来越广泛的应用。目前对于LA的系统评价不多，尤其是对LA的远期疗效鲜有报道。本文回顾性分析广西医科大学第八附属医院行LA治疗的1 232例急性阑尾炎患者的临床资料，旨在探讨LA 的临床价值。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料本组行LA治疗急性阑尾炎1 232例，其中男801例，女431例。年龄7～85岁，平均年龄(33．54-17．8)岁；病程1O～72 h，平均(32．1±17．3)h；单纯性阑尾炎192例、化脓性阑尾炎691例、坏疽穿孔性阑尾炎349例。

 

　　1．2 病例选择标准手术适应证：诊断急性阑尾炎且病程在72 h内。排除情况：① 心、肺、脑、肝等器官功能不全者；② 阑尾周围脓肿；③随访不满1年。

 

　　1．3 手术方法气管插管全麻，采用2～4孔法，气腹压力1．3～ 1．6kPa。探查腹腔，吸净腹腔积液，电刀或超声刀离切断阑尾系膜至根部，可吸收线结扎阑尾根部后切断，残端黏膜予电凝。对阑尾根部穿孔无法结扎或结扎不满意者，3-0可吸收线缝合，阑尾装入标本袋中取出。冲洗干净腹腔，必要时留置腹腔引流管。

 

　　1．4 疗效分析与随访分析患者手术时间、肠功能恢复时间、术后住院时间、远近期并发症发生率。随访方式包括：门急诊就诊和(或)定期复诊、电话、书信。第1年每6个月随访1次，1年后每12个月随访1次。术后随访内容包括是否发生粘连性腹痛、是否发生需住院治疗的肠梗阻。

 

　　2 结 果

 

　　2．1 围手术期情况

 

　　2．1．1 手术成功率：手术成功率97．O0%(1 195／1 232)。中转手术原因：阑尾周围粘连紧密7例(18．92%)、盆腹腔广泛粘连11例(29．73%)、阑尾肿瘤3例(8．11%)、合并结肠肿瘤14例(37．84%)、合并麦克尔憩室1例(2．7O%)、不能维持气腹1例(2．7O%)。

 

　　2．1．2 手术恢复情况：平均手术时间(35．4±12．3)min、平均肠功能恢复时间(18．3±6．7)h、平均术后住院时间(3．5±0．7)d。

 

　　2．1．3 手术相关并发症：穿刺孔愈合不良发生率2．85%(35／1 232)、腹腔残余感染发生率2．52%(31／1 232)。

 

　　2．1．4 误诊率：误诊率2．6O%(32／1 232)。误诊原因：妇科急腹症11例(34．38%)、胃肠穿孔9例(28．13%)、血管性肠系膜病变3例(9．38%)、胆道疾病1例(3．13%)、结肠癌6例(18．75%)、阑尾肿瘤2例(6．25％)。

 

　　2．1．5 联合手术：联合手术47例(3．81%)。联合腹腔镜手术如下：肠粘连松解术l6例(34．04%)、结肠癌根治术7例(14．89%)、腹腔镜胆囊切除术3例(6．38%)、肝囊肿开窗术2例(4．26%)、子宫肌瘤剔除8例(17．02%)、卵巢囊肿切除术11例(23．40%)。

 

　　2．2 随访情况：随访时间1～1O年(平均5．7年)。粘连性腹痛发生率2．92%(36／1 232)、需住院治疗粘连性肠梗阻发生率2．O3%(25／1232)、需手术的肠梗阻发生率0．24％(3／1 232)，穿刺孔疝发生率0．16%(2／232)。

 

　　3 讨 论

 

　　3．1 LA近期疗效LA治疗急性化脓性阑尾炎的近期疗效优于0A，但有学者对LA在坏疽、穿孔等复杂性阑尾炎中的应用还存在疑虑，笔者认为这可能与阑尾坏疽穿孔后腹腔积脓，肠管积液、积气、扩张，致使手术操作相对困难有关。如术者的临床经验及腹腔镜操作技能不足，此种情况下行LA术，术中医源性损伤、术后腹腔脓肿发生率就可能高于OA。田鹏等研究一组复杂性阑尾炎的资料结果显示， A组手术时间、术后肛门排气时间、住院时间分别为(62．2±15．3)min、(26．8±7．6)h、(5．2±2．3)d优于0A 组的(57．1±6．4)min、(42．9±8．3)h、(9．5±2．6)d。切口感染是0A后最常见的并发症，阑尾未穿孔时发生率约1O%，阑尾穿孔后约30% ；OA后盆腹腔残余感染和(或)脓肿的发生率为14．29%。

 

　　王奇等Ⅲ7 报道I A 穿刺孔感染率3．90%，腹腔脓肿发生率3．12%。本组资料，LA手术成功率96．89%、手术时间(35．4±12．3)min、肠功能恢复时间(18．3±6．7)h、术后住院时间(3．5±0．7)d，穿刺孑L愈合不良发生率2．85%、腹腔残余感染2．52%，提示LA治疗阑尾炎能达到满意的近期疗效。

 

　　本组资料阑尾炎的误诊率2．6O%，陈友康等报告将妇科感染性急腹症误诊阑尾炎行手术治疗的发生率为9．45%。

 

　　林维浩等报告阑尾切除术后再次手术的35例患者，误诊或漏诊病例涉及结肠癌、阑尾肿瘤、十二指肠溃疡穿孔、卵巢坏疽等。笔者体会对疑似急性阑尾炎患者可及时行腹腔镜检查，即使需要中转开腹，也可以选择一个最准确、合理的手术切口，达到降低阴性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口选择不当，也可及时避免因顾虑阴性剖腹探查而可能导致的延误诊治。

 

　　联合手术是指利用一次麻醉和手术的机会完成2个或2个以上不同器官病灶的手术治疗，避免了多个脏器病变由多科室行多次手术对患者造成的痛苦。本组资料行联合手术47例(占3．81%)，具体如下：肠粘连松解术16例(34．04%)、结肠癌根治术7例(14．89%)、腹腔镜胆囊切除术3例(6．38%)、肝囊肿开窗术2例(4．26%)、子宫肌瘤剔除8例(17．O2%)、卵巢囊肿切除术11例(23．40%)。笔者体会术中应对腹腔脏器进行认真、详细探查，以免遗漏病灶。如探查发现病灶，要根据患者身体的耐受能力，联合病变处理的难易程度及术者临床经验、腹腔镜操作技能等决定是否行同时手术治疗，并及时调整体位和穿刺点。对于阑尾穿孔、腹膜炎重的病例，联合手术将增加手术时间和难度，感染等并发症发生率也同时增加，应慎重。

 

　　3．2 .1 A中远期疗效阑尾炎手术后的远期并发症常见的是肠粘连梗阻、切口疝。彭勇等调查1 774例阑尾炎患者的术后远期疗效，结果显示LA可明显降低术后粘连性肠梗阻的发生率。本组资料LA后粘连性腹痛发生率2．92%(36／1 232)、需住院治疗的粘连性肠梗阻发生率2．O3%(25／1 232)、需手术的肠梗阻发生率0．24 (3／1 232)，穿刺孔疝发生率0．16%(2／1 232)。

 

　　提示LA 可以取得令人满意的中、远期疗效。腹腔粘连的发生与腹膜受损程度关系密切 ，LA具有穿刺孔小，基本保持了腹膜的连续性、完整性；术野广阔、清晰，腹腔冲洗、吸引干净，减少术后对腹膜的炎症刺激；肠道功能恢复快，这些可能是LA远期疗效较优的原因。

 

　　LA治疗急性阑尾炎的疗效较优，可能与以下因素有关：

 

　　① 术野清晰，分离精确；② 术野开阔，腹腔冲洗彻底、干净；③术野清晰，可同时发现、处理其它病变；④ 封闭的手术环境，腹膜、肠管浆膜损伤小，肠管干扰轻；⑤ 穿刺孔小，相对维持腹膜的连续性、完整性；⑥ 肠功能恢复快。

 

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