类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种病因尚未明了的以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，好发于手、腕、足等小关节，呈对称性分布。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏、关节功能障碍，甚至残废，因此，RA 的早期诊断、早期治疗至关重要。本文回顾性分析28例经临床及实验室确诊的早期RA患者的双手DR影像，探讨早期RA的DR特征，以提高其早期诊断正确率，现报道如下。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料：选择2008年1月至2011年12月我院收治的早期RA患者28例，本组病例同时满足如下两项条件：①RA的临床诊断主要采用美国风湿病协会(American Rheu—matism Association，ARA)1987年修订的标准_1]，② 早期RA特指病程≤12个月的RA。28例中，男6例，女22例；年龄33～7O岁，平均46．3岁，4O岁以上23例(占82．1 )；病程2～ 12个月。主要表现为手指疼痛、肿胀、晨僵，血沉(ESR)大于30 mm／h，类风湿因子(RF)阳性，抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体阳性。

 

　　1．2 方法：使用Kodak公司Direct View 3500型DR机，对所有患者均摄双手(含腕关节)正斜位片，焦点至探测器距离100 cm 。

 

　　2 结 果28例患者均见不同程度关节周围软组织肿胀，轻者12例，重者手指呈典型的梭形肿胀16例，骨质疏松28例，关节间隙变窄12例，骨侵蚀17例，骨性关节面下囊变9例。

 

　　3 讨 论

 

　　3．1 病理：RA 的基本病理改变是关节内滑膜炎，早期滑膜充血水肿、渗出和中性粒细胞浸润，引起关节内积液，继而滑膜增厚形成许多绒毛样突起，即血管翳，突向关节腔内或侵入软骨和软骨下骨质，并破坏之，引起关节间隙变窄；晚期关节发生纤维性强直，血管翳是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。

 

　　3．2 临床表现：RA成年人任何年龄都可发病，女性患者约3倍于男性，80%发病于35～5o岁，60岁以上发病率明显高于30岁以下。病变主要累及多个小关节尤其是手关节，呈对称性，病情缓慢且反复发作。早期表现为病变部位关节晨僵、痛与压痛、肿胀，本组28例均有此表现，皮下类风湿结节3例、关节功能障碍16例。晚期表现为手指尺侧偏斜、关节强直、关节脱位或半脱位畸形等。

 

　　3．3 早期DR分析：手是RA最常见、最早受累的部位，常规双手DR检查均应包括腕关节。早期RA腕关节受损比手指关节受累更为明显，腕关节受累的部位以月骨、三角骨及头骨最为多见[3]，与本组所见相同。关节软骨破坏是RA早期病理改变中的一个重要阶段，DR可通过关节间隙变窄来间接推测关节软骨遭到破坏，本组28例中关节间隙变窄见12例，占42．9%。关节间隙变窄的判断标准不甚明确，主观性较大，而关节周围软组织肿胀可通过临床视诊确定，临床视诊又优于DR，但特异性不高，本组28例均出现关节周围软组织肿胀，因此关节周围的骨质疏松、骨侵蚀和骨性关节面下囊变在早期RA 诊断中显得更为重要。临床上把早期有无骨侵蚀作为判断预后的重要指标，骨侵蚀的出现将会预后差，影像学上骨侵蚀的出现则是诊断RA 的重要指标，骨侵蚀起始于关节软骨的边缘，即边缘性侵蚀(marginal ero—sions)，为RA 的重要早期征象，本组28例中见骨侵蚀17例，占6O．7%，17例中9例从DR胶片可直接诊断，另外8例则凭借DR工作站的影像放大及边缘锐化增强后才能检出，占47．1%(8／17)。研究表明，通过对关节间隙变窄和骨侵蚀的评分行RA 的x线分级，该方法特异性高，但敏感性低，Bruynesteyn等报道在按时间顺序对比后阅片在不降低其特异性的基础上，可将敏感性从20%提高到60%(左右。骨质疏松的诊断相对容易，本组见28例，占100%。一直以来人们认为骨质疏松征象出现较早，骨侵蚀征象出现晚于骨质疏松，本组骨质疏松征象出现亦均早于骨侵蚀。随着CT 及MR逐渐用于RA的早期诊断，这一观点渐受质疑，余卫等|3认为目前的影像学检查还不能判断骨质疏松与骨侵蚀的出现孰早孰晚。骨性关节面下囊变本组见9例，占32．1%((9／28)，直径均小于5 mm，有4例通过DR工作站的影像放大、边缘锐化增强、调整合适的窗宽窗位及黑白反差功能后才得以检出，占44．4%(4／9)。Tehranzadeh等[9]报道直径小于5 mm的小囊变是早期RA较为特征性表现。通过DR强大的数字化后处理功能，可提供更为丰富的影像信息，能够更容易发现胶片上细微的、难以显示的病变，对早期病灶的检出确实很有帮助，本组检出12例，占42．9%(12／28)

　　3．4 鉴别诊断：① 关节结核：多为单关节发病，关节软骨和骨质破坏发展相对较快而严重。② 牛皮癣性关节炎：多有皮肤牛皮癣病病史，好发于手足的远侧指(趾)间关节，以病变不对称和指(趾)骨的肌腱、韧带附着部增生为特征[7]痛风性关节炎：95 患者为男性，呈间歇性发作，半数以上先侵犯第1跖趾关节，为典型发病部位，受累关节少有功能障碍，无明显骨质疏松，骨端表面锐利的穿凿样骨质破坏为其特点，晚期形成痛风结节 。④ 退行性骨关节病：发病缓慢，多见于50岁以上，以运动后疼痛休息后缓解为特点，累及膝、髋等负重关节为主，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，骨赘形成，晚期可出现游离体，甚至关节畸形。⑤ Reiter综合征：常有泌尿系感染的病史，侵犯关节不对称，肌腱、韧带附着部增生为其特征。⑥ 化脓性关节炎：常为单一大关节病变，发病急，临床中毒症状和体征明显，短期内出现关节软骨及软骨下骨的广泛破坏，关节面不完整，关节间隙尤其是负重部位可迅速变窄。

 

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