前置胎盘可因孕期出血导致早产，同时是导致产后出血的常见病因，威胁孕产妇的生命。在前置胎盘所致的产后出血中，轻者仅通过宫缩剂即可治疗，重者则需侵人性治疗，甚至行子宫切除术。本文分析2009年1月至2012年6月间北京协和医院收治的前置胎盘患者的临床资料。分析前置胎盘患者的临床特征和分娩时产后出血的发生率、处理方法、并发症及预后等。

 

　　资料与方法

 

　　一、研究对象回顾性分析2009年1月至2012年6月间北京协和医院收治的全部222例前置胎盘患者的临床资料。前置胎盘仍根据胎盘位置分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘。

 

　　二、研究指标记录前置胎盘患者年龄、孕期合并症或并发症、孕产次、临床表现、分娩方式、术中出血量、止血方式、产后并发症及术后住院日等。本研究中将分娩过程中生殖道出血大于500ml定义为产后出血，并进行统计分析。

 

　　三、统计学分析不同类型前置胎盘分娩孕周的差异及有无产后出血的前置胎盘患者年龄比较等用t检验，产后出血高危因素分析用Fisher精确检验。

 

　　结 果一、前置胎盘患者一般资料2009年1月至2O12年6月间在北京协和医院分娩总数为9，086例，其中前置胎盘者共222例，发生率为2．4%。前置胎盘患者年龄22～45岁，平均，年龄31．6±5．5岁。平均妊娠次数为2．0次，产次为1．1次。

 

　　222例前置胎盘患者中边缘性前置胎盘174例(78．4%)，完全性前置胎盘34例(15．3%)，部分性前置胎盘14例(6．3%)。

 

　　全部前置胎盘患者分娩孕周为29～41周，平均分娩孕周为37．5±2．4周。其中，完全性或部分性前置胎盘患者48例，平均分娩孕周为35．8±2．3周。边缘性前置胎盘174例，平均分娩孕周38．1±2．1周，显著长于完全型或部分性前置胎盘患者分娩孕周(P<O．05)。

 

　　二、前置胎盘患者的临床资料

 

　　1．产前诊断率：222例前置胎盘患者产前超声诊断胎盘位置异常者163例，产前超声诊断率为73．4%，其中完全性或部分性前置胎盘者43例，占全部完全或部分性前置胎盘患者的89．6%。2例超声提示胎盘植入的患者产前行核磁共振成像(MRI)检查确诊。

 

　　2．产前出血症状：222例前置胎盘患者中有孕晚期(妊娠28周后)产前出血症状者63例，其中，29例为完全性或部分性前置胎盘，占完全或部分性前置胎盘患者的60．4%。因孕晚期阴道出血急诊人院者18例，均为完全性或部分性前置胎盘，占其患者总数的37．5%。

 

　　3．胎位异常：222例患者中合并胎位异常者29例(13．1%)，其中臀位18例、横位5例、初产头浮者6例。

 

　　4．其他妊娠合并症：222例前置胎盘患者中合并双胎妊娠者6例；体外受精(IVF)妊娠者8例；合并剖宫产史者8例，合并子宫肌瘤剔除术史者3例，合并子宫纵隔切除术史者2例，总计有子宫手术史者13例(6%)；合并妊娠期糖尿病者9例；妊娠期高血压疾病3例；免疫系统疾病2例；骨盆出口狭窄4例。

 

　　三、前置胎盘患者分娩方式及产后出血治疗方式

 

　　1．分娩方式：222例前置胎盘患者中37例经阴道分娩，均为边缘性前置胎盘。其余185例患者均行剖宫取子术(83．3%)。

 

　　2．产后出血治疗：222例前置胎盘患者发生产后出血39例(17．6%)。39例产后出血患者中23例为完全性或部分性前置胎盘(59．0%)。平均出血量为1，410 ml。产后出血治疗情况见表1。21例患者术中或术后接受成分输血。产后出血患者中12例通过宫缩剂及子宫按摩加强宫缩有效，其余患者的治疗均在加强宫缩基础上进行。11例患者在加强宫缩的基础上，通过宫腔填塞达到止血目的。其中，5例行宫纱填塞，6例行Bakri球囊填塞。两种填塞方法患者止血均满意。

 

　　8例边缘性或部分性前置胎盘产后出血患者，剖宫产术中行子宫压迫止血实验满意，行B—lynch缝合止血有效。

 

　　2例行全子宫切除的患者中，l例有前次剖宫产史，本次妊娠合并有完全性前置胎盘，超声及MRI证实胎盘植入并穿透膀胱，患者因血尿从外院转入我院。术中胎儿娩出后直接行全子宫切除术及部分膀胱修补术。另1例患者为剖宫产史合并完全性前置胎盘、胎盘植入，因患者本人经济问题，产后出血宫缩剂、局部缝合及试验性宫腔填塞治疗无效后家属拒绝行子宫动脉栓塞术，要求直接行全子宫切除术。

 

　　四、前置胎盘产后出血患者术后并发症39例产后出血患者均抢救成功，无死亡病例，产后随访8～25月中无发生席汉氏综合症病例。术中术后发生DIC者4例，经成分输血等对症治疗后好转。术后发热者2例。术后发热患者1例为全子宫切除术后患者，1例为子宫动脉栓塞术后患者，体温小于39℃ ，经抗生素治疗后体温恢复正常。前置胎盘产后出血患者术后平均住院日为5．0 d。

 

　　五、前置胎盘产后出血患者高危因素分析39例产后出血患者平均年龄32．4-+5．2岁，高龄患者18例(46．1%)，183例无产后出血组患者年龄31．8± 4．1岁，两组相比年龄无统计学差异(P一0．515)。

 

　　39例产后出血患者中合并剖宫产史者8例(20．5%)，其中5例为完全性前置胎盘，3例合并胎盘植入；完全性前置胎盘15例(38．5% )；合并胎盘植入或胎盘粘连者13例(33．3%)。2例行全子宫切除术患者均为前次剖宫产史、完全性前置胎盘合并胎盘植入。前置胎盘患者产后出血的相关因素分析见表2。完全型前置胎盘、合并胎盘植入或胎盘粘连以及前次剖宫产史为前置胎盘患者产后出血的高危因素。六、前置胎盘患者分娩新生儿并发症早产儿35例(15．8%)，小于胎龄儿(SGA)3例，新生儿轻度窒息1例，新生儿重度窒息1例。

 

　　同期我院早产儿发生率为5．9%，前置胎盘患者早产发生率显著高于本院同期早产发生率(P<0．05)。

 

　　讨 论产后出血是危及孕产妇生命的首要原因。胎盘位置异常是导致产后出血的重要原因之一Ⅲ 。本文分析222例前置胎盘患者的临床特点及其中发生产后出血病例的诊治经过，探讨以胎盘位置异常为主要病因的产后出血的高危因素及治疗方法。

 

　　2013年2月中华医学会妇产科学分会产科学组发布了“前置胎盘的临床诊断与处理指南”，该指南提出了前置胎盘的新的分类方法，将其分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘。本文中的病例资料记载均在“指南”发布前，因而采用传统分类，本文中的边缘性前置胎盘应包括新分类法中的边缘性前置胎盘和低置胎盘。

 

　　前置胎盘的患者的临床表现常为产前无痛性的阴道出血和胎位异常，但上述临床表现并不特异。

 

　　其产前诊断主要依靠影像学检查，超声检查为首选。本组病例中前置胎盘产前超声诊断率为73．4%，完全性或部分性前置胎盘者产前超声诊断率为89．6%。对于怀疑有胎盘植入尤其侵及膀胱者核磁共振成像技术(MRI)有很好的诊断价值。

 

　　前置胎盘产前诊断的意义主要在于对于孕妇孕期的指导，尽量减少早产的发生，同时在分娩前进行充分的准备，积极防治产后出血等并发症。

 

　　本文前置胎盘患者中有子宫手术史者13例(6%)，包括剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史及子宫纵隔切除术史。子宫手术史是否为前置胎盘的高危因素及如何预防还需要进一步研究。

 

　　前置胎盘的危害包括因产前出血导致早产、孕妇贫血、SGA及产后出血等。本组病例中早产儿35例(15．8%)，明显高于我院同期分娩总早产率(5．9%)，二者差异有统计学意义(P<0．05)。完全性前置胎盘和部分性前置胎盘的分娩孕周明显早于边缘性前置胎盘患者，提示完全性及部分性前置胎盘患者早产发生率更高。

 

　　本组病例中发生产后出血39例(17．6%)。前置胎盘所致产后出血的治疗包括保守性治疗和侵入性治疗。本组39例产后出血病例中16例(41．0%)患者通过简单的非侵入性治疗有效。其余23例患者在加强官缩基础上进行其他操作，11例患者通过宫腔填塞的方法达到止血目的，其中宫纱宫腔填塞和Bakri球囊宫腔填塞都能达到满意的治疗效果，而Bakri球囊放置和取出更方便，利于观察止血，有很好的应用前景。8例边缘性或部分性前置胎盘患者行B-Lynch缝合术，缝合前行子宫压迫实验有效后行B-lynch缝合术，提示B-lynch缝合对于边缘性前置胎盘所致产后出血可能有效，但在缝合前应先进行预实验，即压迫子宫观察止血效果。对于部分性前置胎盘和完全性前置胎盘所致的产后出血也可先行局部8字缝合，再经过预实验后行B-Iynch缝合术。文献报道前置胎盘所致产后出血患者可接受B—lynch缝合与子宫球囊填塞结合的技术或B—lynch缝合与子宫动脉结扎相结合达到止血目的。2例患者行子宫动脉栓塞术，2例行全子宫切除术。上述结果提示接近半数的前置胎盘产后出血患者通过加强宫缩或简单局部缝合可以达到止血目的。经过药物和局部缝合处理后仍出血者半数以上通过宫腔填塞技术、B—Lynch缝合技术或子宫动脉栓塞技术可以达到满意的止血。只有极少数病人需要行子宫切除术。

 

　　分析前置胎盘所致产后出血的病例发现，完全性前置胎盘、剖宫产史及胎盘植入或胎盘粘连是导致产后出血的高危因素，如果上述多个高危因素同时存在，产后出血发生风险增加。提示对于完全性前置胎盘和有剖宫产史的前置胎盘患者在手术前应进行更加充分的准备，包括充分的风险告知和针对产后出血治疗的各级别手术的知情同意、充分备血、各相关科室人力准备及相应药品、器械的准备等。

 

　　同时也提示我们应严格掌握剖宫产指征，从而减少无指征剖宫产造成的再次妊娠产后出血的风险。

 

　　综上所述，对于合并有前置胎盘的孕妇的诊治是贯穿整个孕产期的。包括前置胎盘的产前诊断、并发症防治、产后出血风险的评估及产后出血的阶梯治疗。前次剖宫产史或子宫手术史、完全性前置胎盘、合并胎盘植入是本组前置胎盘患者发生产后出血的高危因素，尤其是同时具有剖宫产史和完全性前置胎盘两个高危因素的患者常常合并有胎盘植入，产后出血风险高、出血量大，需要充分的术前人力、物力及心理上的准备。

 

　　各级医院应进行针对各级医护人员的关于前置胎盘所致的产后出血救治的培训。一旦发生产后出血，立即启动抢救预案，分阶梯进行相应的药物治疗、保守性手术及栓塞治疗等，对于出血凶猛而保守治疗失败者应果断行全子宫切除术，以挽救患者的生命。对于前置胎盘所致产后出血的处理应强调规范化与个体化。Bakri球囊是目前唯一专门设计用于治疗产后出血的球囊，具有压迫和填塞双重作用，放置方便、省时、不良反应小，可以安全、快速、有效地用于药物治疗无效的产后出血，在前置胎盘所致产后出血中有很好的应用前景。

 

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