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达标理论在腰椎间盘突出症术后康复训练中的应用效果

  腰椎问盘突出症(Lumbar Disc Hernation,LDH)是指由于腰椎问盘纤维环、软骨板发生不完全或完全断(破)裂,导致髓核组织移位压迫周围神经根、脊髓、关节等而出现的系列性体征。该症为骨科多发常见病,部分患者需进行手术治疗,以解除症状,恢复生活质量和劳动能力。腰椎间盘突出症术后科学、系统的康复训练程序不仅可以保证手术预后,也可以培养患者自我行为管理的意识和能力,使其尽快回归社会。King的目标达到理论描述了护患双方对自我、角色、成长和发展等进行正确感知,并通过沟通对对方产生影响,达成共同目标实现的护理过程,并将护患关系解释为个人、人际问、社会3个开放的、互动的系统相互影响的关系,在此护理过程中,患者有自我认知、同意或拒绝治疗及护理方案、分享信息、护士与患者目标迥异的权利 。该理论关注了患者参与护理康复过程以及与护士相互影响的重要性。我科以此作为理论基础,对腰椎间盘突出症术后常规康复训练程序进行再造,经临床实践取得良好效果。现报道如下。

  1 一般资料

  选择2010年6月至2012年12月在我院骨科行手术治疗的腰椎问盘突出症患者214例,纳人标准:①具有典型腰椎间盘突出症的临床症状和体征,经腰椎X线平片、CT、MRI检查确诊为腰椎间盘突出症者。② 具备以下手术指征之一:病程>3个月;首次发作即疼痛剧烈,下肢症状尤为明显,处于强迫体位;经保守治疗无效或保守治疗有效,但经常复发且疼痛较重;合并马尾神经受压表现;出现单根神经根麻痹,伴有肌肉萎缩、肌力下降;合并椎管狭窄。⑧对本研究目的和程序知情并自愿参加。排除标准:①患出血性疾病、严重器质性疾病者。②妊娠期、哺乳期患者。③患精神性疾病,意识不清,不具备正常语言交流能力者。④ 阿司匹林等抗凝药物停药不足2周者。以抛币法随机分为对照组和观察组各107例。对照组男性68例,女性39例;年龄20~70(45.13±6.12)岁;文化程度:大专及以上31例,高中、中专59例,初中14例,小学及以下3例;病程8个月~5年,平均病程(3.58±0.41)年;手术方式:椎间盘髓核摘除并神经根管扩大术51例,椎间盘髓核摘除31例,椎问盘摘除17例,椎间盘摘除取髂骨植骨融合术8例。观察组男性67例,女性40例;年龄l9~71(45.21±6.54)岁;文化程度:大专及以上32例,高中、中专57例,初中15例,小学及以下3例;病程8个月~5.5年,平均病程(3.72±1.03)年;手术方式:椎问盘髓核摘除并神经根管扩大术50例,椎间盘髓核摘除34例,椎问盘摘除l4例,椎间盘摘除取髂骨植骨融合术9例。两组在性别、年龄、文化程度、病程、手术方式等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

  2 方法

  本研究实验周期拟定12个月,训练指导者均为接受过专业康复训练的护师及以上职称人员,骨科工作年限>4年。其中,对照组术后给予常规康复训练,观察组术后给予以达标理论指导构建的康复训练程序,实施专人负责制。本研究已报批本院伦理委员会批准。

  2.1 常规康复训练程序

  主要包括:①术前健康教育,患者身体状态评估,制订康复计划。②术后按当天、1~7 d、2~3周划分训练阶段,指导患者按不同阶段的动作要求以及频次、强度进行渐进性训练。③ 出院前健康教育:以资料法、讲解法、视频法指导患者及家属出院后自我管理规范、康复训练步骤、注意事项、异常反应及处理方法等。④ 出院随访:责任护士每周进行1次电话随访,主要内容为『解患者康复训练计划实施及效果、不良反应,并对患者疑难问题进行解答。

  2.2 达标理论指导的程序重构

  达标理论的基础是一个护患分享合作的过程,在这个过程中,护士和患者要在相互感知的前提下交换信息、明确目标、探索方法。因此,根据这一理论结合腰椎间盘突出症术后康复患者的特点和需求,构建了以下5个环节。

  2.2.1 评估建立感知互动  在护患首次接触时,责任护士运用适宜方式,例如:沟通、量表测试等全面了解患者的社会、家庭、文化背景以及性格特征、生活习惯、健康状态以及目前需要解决的问题等;同时进行详细的自我介绍、环境介绍,尽快建立双方深层次的了解度、信任度,形成良好感知和判断,以利进一步交流。

  2.2.2 建立和谐统一系统  针对患者特征,采用多形式沟通交流方式进行术后康复训练知识的传播。例如:文化程度较高者使用资料法、视频法,文化层次较低者采用反复宣讲法等,使护患双方形成对术后康复训练必要性的一致认同,确立相同的康复训练目标。在此基础上,护士与患者、家属共同制订康复训练计划,这一过程中,护士为指导者、建议者、解说者、权威者;家属为配合者、劝说者、补充者;患者则为决策者、意见者、疑问者,就达成目标的途径、方法、细则、项目等进行商议和明确。三方职责形成制约和互动,在释义、理解、支持中构建和谐整体体系,共同完成整体计划方案的制订。

  2.2.3 建立相互影响的实施和评估过程  进人训练前,责任护士将计划内容形成言简意赅的表格形式,护士及家属使用监督、协助表格,患者使用实施表格,各方每天根据表格内容严格实施,并进行效果评估和个人责任评估。在此过程中,护士发挥权威作用,协助患者掌握常规训练的各项动作,患者则保持决策者的坚定,努力完成每一项动作,形成角色期望与角色表现的一致性。此外,在实施过程中,任何参与者均可提出修改计划的意见,但要由双方进行研讨分析后决定。

  2.2.4 建立社会支持系统  护士定期邀请康复训练效果良好的患者进行现身说法,经验交流,并鼓励患者积极参与,以强化患者的自信心。护士努力促成家属的支持、照顾,患者朋友、同事的鼓励和关心,为患者建立自我效能感打好坚实的基础。

  2.2.5 建立持续互动系统  在患者出院后,责任护士每天利用QQ、短信、电子邮箱向患者和家属发送各种康复训练的资料,解答其问题,了解其自我康复训练的进度和效果,及时纠正患者训练的不足和问题,形成持续、流畅的实时互动网络。

  2.3 效果评价

  ① 患者出院前评估:对患者出院前各项康复训练动作掌握准确率进行评定,准确掌握所有动作的80.00%及以上为优良。②患者出院后1年疗效评估:依据1993中华医学会脊柱外科组制定的LDH术后疗效评定标准 :优:症状消失,可从事原工作;良:症状基本消失,从事一般工作;可:症状减轻,工作后出现腰腿痛等症状;无效:症状无改善。

  2.4 统计学方法

  应用SPSS 20.0统计软件包,计数资料采用例数、百分比进行描述,等级资料采用Mann—Whitney U秩和法检验。

  3 效果

  3.1 患者训练动作准确率提高(见表1)

  3.2 患者疗效改善(见表2)

  4 讨论

  表1结果显示,观察组患者康复训练动作准确率优于对照组,出院后1年观察组患者疗效优于对照组(P<0.01)。提示达标理论可较好地构建LDH患者术后康复训练的主动参与意识,提高其训练技能,保障康复训练的效果。由于将达标理论运用于腰椎间盘突出症术后康复训练目前尚无研究,因此,本研究结论无法与既往数据进行印证,但邢小利等 将该理论运用于膝关节置换术后的康复训练,取得了与本研究相似的结论。以往的康复计划制订是医护人员的单方行为,在这一过程中,患者处于被动地位,自我认知、参与决策等环节的缺乏,使其无法理解康复方案对自己的有效性,其潜意识便萌生出不平等的感觉,因此,一旦出现效果不明显,掌握不好动作时,则常出现负性的应激反应,即拒绝或逃避训练,导致手术治疗效果受损。本研究在深入探讨达标理论内涵的基础上,对原康复训练程序进行了重构,以提高护患之间的感知、判断为基础,形成双方有效交流,从而构建双方信任度。在此基础上,搭建个人、人际间、社会3个系统之间的有效互动,使双方相互影响,从而实现共同的目标。在这一过程中,由于患者对自我、对护士、对社会关系均有了明确的认知,便具有了参与康复计划制订的决策基础,而护士由于了解了患者,对自己在计划制订中采用的方法便可及时调整,保证权威性。而在实施中,患者衡量的是自己决定的计划效果,其参与热情高涨,护士则由于患者良好的训练效果而出现正性应激,更加积极辅导和帮助患者,加之社会系统,例如:亲属的支持、患友的帮助、朋友的支持,康复训练则会出现优质效果。

  达标理论目前在我国护理实践中运用较多,但将其理论具体运用于LDH患者术后康复训练还是一个新的尝试。由于该理论的复杂性,本文在研究中限定了护士的级别,因此,新上岗护士很有可能在运用该程序时存在较大困难。如果能将专门的培训课程与之融合,形成实践一培训一再实践的循环,使护士可以从实践中体会并掌握达标理论方法,则可扩大该程序的实用范围,这一角度尚需在今后进一步研究。

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