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等级医院评审中护理文书的依法规范管理

　　护理文书是以护理病历为主体，以各类实时运行工作表单为依托而构成的具有法律效力的医疗档案资料和重要的印证材料。在等级医院评审中必须以护理文书形式印证的项目主要涉及“护理质量管理与持续改进”“护理安全管理”“特殊护理单元管理”等近20个单项检查标准。2010年优质护理服务开展后，国家卫生部对护理文书进行了规范，从制度上给予了保证。然而，随着新一轮等级医院评审工作的展开，部分医院对检查标准的理解出现了偏差，存在盲目增加护理文书病案归档种类和在护理工作流程中增加护理表单的问题，不仅在法律层面上存在一定的风险，更给三级甲等医院评审工作增加了执行难度。对此，我院在综合理解评审标准的基础上，结合各级督导专家意见，严格依照法律法规，规范了归档文书层级、理顺了实时表单管理。执行后护理文书质量显着提升，相关评审标准中涉及的文书印证更加规范，在军队首批三级甲等团级医院评审中受到专家好评。现报道如下。

　　1 规范文书层级

　　1．1 规范归档层级

　　归档文书是指患者出院后根据要求必须分类归档管理的护理文书。根据国家卫生部、军队及地区相关文件，并不是所有护理文书均归人病案。而是将与患者在院诊疗过程中具有特定印证特性的部分文书列入病案归档，以供医患双方作为共同参考依据。但在实际工作中，为保存和利用护理资料，除病案归档的护理文书外，还有部分具有科研和学术价值的护理文书，需加以妥善保管和收集整理。因此，区分3个层级对归档文书进行规范管理。

　　1．1．1 一级：病案归档  是指具有法律效力的病案归档。按国家、军队及地区关于《医疗文书书写规范》要求归入病案的护理文书项目，不增加规范中没有要求的文书项目，并严格做好质量控制。主要包括医嘱记录单、体温单、护理记录单(观察记录单、专科护理记录单、特别护理记录单)、院外压疮申报表、难免压疮申报表、特殊护理技术操作知情同意书(例如：经外周穿刺中心静脉置管操作知情同意书)、母婴印迹记录单、围手术期护理单(术中护理记录单、术中使用标记单、手术器械敷料清点单)等。

　　1．1．2 二级：院级保管  对行业内部各级要求酌情进行院级保管，不归入病案，可采取在病案室建立专区或以电子形式保存在医院信息系统中，随时备查。主要包括危重患者标准护理计划单、护理评估单(入院护理评估单、住院护理评估单)、住院护理措施单、跌倒／坠床评估表、导管评估表、压疮发生评分表、术前评估记录单、疼痛评估护理记录单、镇痛泵镇痛安全使用评估表、自理能力评估表、临床心理护理评估表、新人院患者营养评估表、健康教育评价表等。

　　1．1．3 三级：科级保管  将具有医院或科室自身特点的文书纳入科级保管，由科室保存。病室交班报告保存时间一般为3年、输液执行单保存时间为3个月、体温测量单保存时问为1周。各类交接单、高危患者随访单、告知书保存至患者出院。主要包括围手术期术前访视单、手术患者交接单、术后护理回访记录与满意度调查、危重症患者转运护理评估单、院内科间患者交接单、急诊人院患者交接单、高危监控随访记录单、患者使用约束带知情同意书、住院患者外出请假申请单、执行单(输液单、注射单、治疗单、药疗单、护理单)、输液卡、体温测量单、紫外线消毒登记本、输液反应报告单、输液反应相关因素调查表、输液反应患者登记表、输液反应报告表、病室值班报告、翻身记录单、输液卡、给氧单，以及各类告知书(须知)、温馨提示等。由于三级(科级保管)文书项目目前没有国家、地区指导性文件对其进行统一管理，因此，各医院可依据实际运行情况进行调整。

　　1．2 规范运行表单

　　实时运行表单是指在护理工作中正在使用、尚未归档、需实时记录，并在患者出院后按以上三级分类归档的护理文书。管理规范后的实时运行表单只有翻身记录单、输液卡、给氧单及各类告知书(须知)、温馨提示可放于病房患者床头方便记录，其余表单一律集中于护士站、治疗室统一管理和实时记录。

　　2 把握规范原则

　　2．1 依法管理原则

　　护理文书是住院病历的重要组成部分，是可复印的内容之一， 当发生医疗争议时，病历是医疗事故技术鉴定中记录医疗护理过程的重要文书，是处理医疗争议的法律依据。国家卫生部在相关医疗文书的执行文件中已经给出应归入病案的护理文书种类，各医院应依法将其如数纳入。同时根据法律专家提示，归入的护理文书并不是越多越好，相反越多越容易出现问题，尤其在某些医疗和护理共同记录的部分，一但发生不一致，将引起对医疗记录印证合法性的质疑和医院举证问题。

　　2．2 精选分类原则

　　在临床实际工作中，除卫生部要求的归档文书外，有些根据优质护理服务，尤其是整体护理全过程要求，以及等级医院评审标准中护理质量持续改进、护理安全管理、特殊护理单元管理等项目的印证材料要求，均要通过相应的文书体现，例如：各类评估单、健康教育单、护理措施单等，这部分文书若归入病案显然不合适。应在逐条理解评审标准的基础上，规范种类并合理分类。而我院分3个层级进行精选分类、归档管理，正是基于对现行法律法规和等级医院评审标准的理解。

　　2．3 精减量化原则

　　优化各类记录和表单，能用数字、符号表达的尽量不用语言表达，减少主观判断。所有表单电子化、模块化、集成化，可减少重复记录，达到相同数据资料信息共享。此外，应对记录格式、语言、符号等依照国标进行统一规范。建立文书表单及书写内容模板，供护士快速选择，既可规范书写内容，减少主观填写的失误，又节省了时问。

　　2．4 自我保护原则

　　病房表单的记录是方便护士针对患者具体执行护理操作及按时间节点完成的确认依据。实际工作中确有将护理评估单、护理措施单、护理巡视单、护理路径单、输液计划单、健康教育单、给氧记录单、高危药品提示单、输液泵(推注泵)观察记录单等护理表单放于病房方便护士即时记录、随时评估和签名的情况，但也应考虑到可能因个别患者对表单过度关注及片面理解而造成对护士工作的质疑、误解，进而引起不必要的护患纠纷。因此，应依据《护士条例》，从依法保护护士的角度出发，慎重选择放置于病房的表单。将某些护士工作实时记录的表单，集中放置于护士站、治疗室统一管理或以移动护士工作站记录代替纸质记录。

　　3 关注重点问题

　　3．1 规范一致问题

　　护理文书是具有法律效力的文件，必须严格遵照科学性真实性、及时性、完整性及与医疗文件同步的原则。护理文书与医疗密切相关，应在符合法律规范，并与医疗不相悖的前提下保证医疗文书的一致性。因此，对解决医疗文括中医护记录不一致的问题，医院应在相应的管理规定中加以明确，若出现规定中难以界定的情况，应组织专家界定，以维护医疗、护理文书记录的严肃性。

　　3．2 分级质量控制问题

　　根据不同的归档层级其质量控制等级应不同，体现质量持续改进和有效管理。对于病案归档的文书，应重点做好环节质量与终末质量控制，确保归档后无护理文书的原则性问题；对于院级保管的文书，应按病区、时问、患者1D号进行统一索引，便于查找，在院运行的表单应按患者或按表单类别加以管理，同时院科两级的质量检查应列为重点检查项目，以确保整体护理的全面有效落实；对于科级保管的文书可由护士长定期进行检查，保证有效运行质量。

　　3．3 正确认识实施责任制整体护理与规范护理文书的关系

　　整体护理是优质护理服务的具体体现，目前等级医院评审受到各医院高度重视，尤其是标准中要求的“实施以患者为中心”的整体是检查的重点，并通过对护理评估、护理计划措施、以及健康教育的实施来检验 ，因而各医院把以上各类表单纳入重点质量控制是必然选择。专家指导中也强调了其重要性，使得各医院记录表单增加，原本评审检查中护士承担的压力已经较大，无形中又增加了临床一线护士的压力。但目前对于许多临床运行表单尚无国家统一归档管理标准，且在优质护理服务相关文件中简化护理文书也是其重要内容之一，盲目增加过多的表单或增加某一特定评估项目的复杂程度以印证整体护理开展的情况，实际与优质护理服务活动的开展提升临床护理质量是相悖的，因此，管理者应正确认识，对各方信息加以甄别，切实处理好开展优质护理服务与规范护理文书管理之间的关系。

　　重视护理文书的内在价值。护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者从入院到出院期间护理工作的客观动态记录，足病案的重要组成部分，也是医疗诉讼中举证倒置的重要证据之一，更是医院重要的信息资源。目前以各类护理记录汇总形成的护理文书除具法律层面的举证价值外，其科研学术价值也正更多地得以显现。以等级医院评审为契机，将护理文书规范管理、分层归档，实现信息化管理与检索查询，多种形式开发和利用其价值，提升护理专业学术地位，将是未来护理管理者点关注的方向。

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