护理硕士专业学位研究生临床实践能力培养现状
为适应我国医疗事业发展对护理实践人才的迫切需求，2010年国务院学位委员会审议通过了护理硕士专业学位研究生(Master of Nursing Specialist，MNS)设置方案，以培养高层次、应用型、专科型护理专门人才。可见，临床实践能力的培养是MNS教育的重要环节。护理人员的临床实践能力(Clini—cal Practice Competence，CPC)包括临床护理能力(例如：临床处置能力、护理沟通能力、健康教育能力等)、社区护理和在临J末教学、科研及管理等过程中必须具备的能力 。冈此，与临床实践能力结合的课程设置，灵活多样的临床教学方法，符合我国同情的MNS评估与考核体系对临床实践能力的培养极为重要，是保障MNS培养的必要手段 。现将国内外MNS培养现状综述如下，以期为我罔MNS培养提供参考依据。
1 国外MNS临床实践能力培养现状
国外2O世纪5O年代开始培养高级实践护上(Advance Prac—tiee Nurse，APN)，是指在有限的时间内培养某一专科或专病方面的高层次、应用型、专科临床护理人才，即我国的MNS。
1．1 课程设置
课程设置是培养护士临床实践能力的基础，只有拥有扎实的理论基础才能有效地与临床实践相结合。美国护理院校联合会(the American Association of Colleges of Nursing，AACN)提出课程设置是在培养具有专科临床护理实践专长的高级实践护士的总体要求下，将专业角色特定环境和循证护理实践贯穿其中 ，具体课程由各护理院校根据其办学宗旨、专业行为能力和概念框架自行规定。其课程设置可分为3方面：①核心课程，即护理管理、理论观点、咨询学、护理心理学、人际交流与沟通等，重视APN在临床中决策、领导及咨询等能力；② 高级护理实践课程，即高级健康评估、高级生理病理及高纵药理学、人体解剖学等，有助于在临床实践中及时发现并解决护理问题；③专科课程，主要由助产士、麻醉护上学会等各专业护理协会确定，直接为研究方向服务，更具专科性，例如：急救专科护学、产科护理学、手术室专科护理等。此外，美国较重视临床实践与课程设置的联系，规定临床实习时问至少为500 h ，临床实践课程所占比例最大，专科实践学分最高。
1．2 教学方法
灵活多样的教学方法足培养MNS临床实践能力的重要手段。在培养学生专科护理能力上，Michelle 提出在导师指引下，学生设计、分析并演绎情境，学习危重病人的护理方法，并由同伴及专业人士共同评价，强调病人安全与高质量护理的理念。在培养学生评判性思维等临床能力过程中，Margaretha和Barbro 在临床教学中改革PBL教学法，让学生担任传统PBL中教师的角色，以病人护理问题为导向，其他学生在该生的引导下，对病人的护理问题及护理工作情况进行讨论、评价并自我反思，建立学生的临床护理思维。采用反思小组监管教学方法以培养学生的管理能力，学生在专职教师和临床护士的指导下管理病人，并自行定期组织讨论会，分析汇报分管病人及其护理情况，对护理过程进行总结反思，培养对病人及自我的管理。仿真模拟实验室和标准病人营造了临床环境和病人病情变化情境，为MNS真正进入临床实践打下基础 。
1．3 评估与考核
规范的临床实践能力评估与考核是实现MNS培养日标的有力保证。在评估与考核内容方面，南卡罗来纳大学医学院和雷曼大学护理学院从沟通交流能力、安全护理能力、药品管理能力、评判性思维、角色发展能力和具体行为过程等方面评价，使学生在临床中更重视护理人文、管理及角色转变等。美同麻省大学护理学院参照美国护理联盟护理教育评价委员会(National League for Nursing Accreditation Commission，NLN AC)制定的护理教育评估规定和标准，结合自身发展特色，将临床教学计划、教学组织形式、实习环境及师资配备等是否符合临床实践教学原则纳入评价内容，保证了学生临床实践能力发展的充裕时间。在评估与考核方式上，运用校内、校外质量双评估模式，校内评估偏向与护理临床实践相关的课程设计、内容和组织等方面，校外评估偏向临床实习教学评估、科研水平评估等。同时借助网络信息监控，随时收集师生的实习教学反馈，实现动态评估与考核 。
2 国内MNS临床实践能力培养现状
2．1 课程设置
我围规定MNS课程设置要充分反映护理实践领域对专门人才的知识与素质要求，以培养学生的临床护理实践能力为主。然而，各个学校对于课程设置仍未统一，部分院校开设有：①公共必修课程，即所有硕士研究生必须学习的课程，如统计学、医学英语等；②专业必修课程，即根据专业特点必修的课程，即诊断学、药理学、专科护理等；③选修课，即根据学生个人兴趣选择课程，例如：流行病学、卫生管理学。部分院校MNS的课程设置有别于科学学位，除了学习哲学、英语等，也涉及护理临床实践，例如：护理理论与实践、临床诊断学、临床研究方法等。可见，各院校对于MNS课程设置各不相同，培养的MNS临床实践能力无法达到统一标准。大多课程依附于临床医学(例如：诊断学、药理学等)，偏重于临床医学基础知识，范围窄、跨学科课程少，不能很好的体现护理专业特色 。个别院校仍沿用科学学位的课程设置，对专业学位研究生的实践能力培养缺乏一定的针对性 。同时，我国MNS课程设置有一个共性，多个不同方向的护理专业课程设置基本相同，各专业方向的学生在第1年的理论课学习内容相同或近乎相似 。
2．2 教学方法
我国MNS教育处于起步阶段，对培养其临床实践能力教学方法的相关报道较少。闫鑫和李香玉 主张以临床路径为基础培养MNS专科护理能力，需要MNS积极应对突发问题，因此研究出一种适合病情变化的临床路径记录单是关键。陈冠林等 提出让MNS参与本专科临床教学，带教完毕书写一份教学记录备案，有计划、有目的地安排研究生讲授专科护理知识，以培养其临床教学能力。MNS针对临床护理工作存在的问题协助设计科研课题、参与导师的临床科研、撰写论文，以提高临床科研能力。然而，多数院校沿用培养科学学位研究生临床实践能力的教学方法，单纯由学生独立负责病人全程护理工作，完成专科护理查房，参加学术讲座及疑难病例讨论等，不能有针对性地培养其临床实践能力。教学方法与本科生一致，没有体现MNS的特色与优势，在培养MNS临床实践能力方面没有发挥积极作用。
2．3 评估与考核
目前我曰各院校根据自身情况对MNS临床实践能力的考评各不相同 。主要从临床实践的时间和领域，出科考核及所实践专科领域的量化标准等方面出发 。汤先萍等 应用德尔菲专家函询法构建临床实践能力考评体系，包括专业基础知识、临床综合技能、评判性思维、临床护理科研、教学、管理、外语等指标，从病人、社会、毕业生就业率进行考评。有研究者提倡，过程性和总结性考核，在实践过程中，指导教师按需、按情境提问、检查、考核。MNS出科时，参照实践计划，综合评价实践内容、进度、效果，从组织纪律性、工作态度、自学能力、解决问题能力、敬业精神等进行考核 。然而，我国对于MNS临床实践能力的评估与考核仅仅局限于临床实践能力本身，而忽视了培养临床实践能力的其他因素(例如：教学评估等)，较为单一的评估与考核方式带有较强的主观性，不能动态、及时的反馈临床实践能力。
3 启示
综上所述，我国MNS的临床实践能力培养仍处于萌芽期，应不断总结国外先进经验，积极探索适合我国罔情、体现护理专科特色的MNS培养模式，实现应用型高级护理实践人才的培养目标。
3．1 优化课程设置，强化理论与实践相联系
建立一套区分于护理科学学位与临床医学专业学位研究生且具有MNS特色的课程体系，如设置精而深的护理专业课程，涵盖临床护理管理、科研、教学，不同专科护理方向的学生选修不同的护理专业课程 。通过分阶段、渐进式学习，将理论知识融人临床实践中，避免理论与实践脱节。
3．2 改革教学方法，激发学生临床实践兴趣
在进入临床实践前，可凭借设计一演绎一评价情境模拟和标准化病人，让即将实践的计划形成具体可行的实践教学模块体系，使MNS对临床实践能力的相关知识和技能有整体认识 。然后根据导师专业方向，学生在各科轮转基础上进行定科培养，着重培养某一专科实践能力。同时，MNS自行组织反思小组实行临床实践自我监管，协助临床护理管理工作等。
3．3 规范评估与考核，保障培养质量
从“教”与“学”两方面着手，在调查分析学生的临床实践能力基础上，评价与临床工作相关的管理、科研、教学能力。建立临床导师组的临床实践教学指导方式 ，采用形成性评价，进行动态评估与考核，随时反馈临床实践效果。借鉴校内、校外质量双评估模式，通过网络等多途径对MNS临床实践能力进行全方位、多视角的评估与考核。运用横向(学生一学生)和纵向(实习管理者一科护士长一带教教师一病人)评估与考核方式，结合学生自评，形成一系列多维评估与考核体系。
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1 国外MNS临床实践能力培养现状
国外2O世纪5O年代开始培养高级实践护上(Advance Prac—tiee Nurse，APN)，是指在有限的时间内培养某一专科或专病方面的高层次、应用型、专科临床护理人才，即我国的MNS。
1．1 课程设置
课程设置是培养护士临床实践能力的基础，只有拥有扎实的理论基础才能有效地与临床实践相结合。美国护理院校联合会(the American Association of Colleges of Nursing，AACN)提出课程设置是在培养具有专科临床护理实践专长的高级实践护士的总体要求下，将专业角色特定环境和循证护理实践贯穿其中 ，具体课程由各护理院校根据其办学宗旨、专业行为能力和概念框架自行规定。其课程设置可分为3方面：①核心课程，即护理管理、理论观点、咨询学、护理心理学、人际交流与沟通等，重视APN在临床中决策、领导及咨询等能力；② 高级护理实践课程，即高级健康评估、高级生理病理及高纵药理学、人体解剖学等，有助于在临床实践中及时发现并解决护理问题；③专科课程，主要由助产士、麻醉护上学会等各专业护理协会确定，直接为研究方向服务，更具专科性，例如：急救专科护学、产科护理学、手术室专科护理等。此外，美国较重视临床实践与课程设置的联系，规定临床实习时问至少为500 h ，临床实践课程所占比例最大，专科实践学分最高。
1．2 教学方法
灵活多样的教学方法足培养MNS临床实践能力的重要手段。在培养学生专科护理能力上，Michelle 提出在导师指引下，学生设计、分析并演绎情境，学习危重病人的护理方法，并由同伴及专业人士共同评价，强调病人安全与高质量护理的理念。在培养学生评判性思维等临床能力过程中，Margaretha和Barbro 在临床教学中改革PBL教学法，让学生担任传统PBL中教师的角色，以病人护理问题为导向，其他学生在该生的引导下，对病人的护理问题及护理工作情况进行讨论、评价并自我反思，建立学生的临床护理思维。采用反思小组监管教学方法以培养学生的管理能力，学生在专职教师和临床护士的指导下管理病人，并自行定期组织讨论会，分析汇报分管病人及其护理情况，对护理过程进行总结反思，培养对病人及自我的管理。仿真模拟实验室和标准病人营造了临床环境和病人病情变化情境，为MNS真正进入临床实践打下基础 。
1．3 评估与考核
规范的临床实践能力评估与考核是实现MNS培养日标的有力保证。在评估与考核内容方面，南卡罗来纳大学医学院和雷曼大学护理学院从沟通交流能力、安全护理能力、药品管理能力、评判性思维、角色发展能力和具体行为过程等方面评价，使学生在临床中更重视护理人文、管理及角色转变等。美同麻省大学护理学院参照美国护理联盟护理教育评价委员会(National League for Nursing Accreditation Commission，NLN AC)制定的护理教育评估规定和标准，结合自身发展特色，将临床教学计划、教学组织形式、实习环境及师资配备等是否符合临床实践教学原则纳入评价内容，保证了学生临床实践能力发展的充裕时间。在评估与考核方式上，运用校内、校外质量双评估模式，校内评估偏向与护理临床实践相关的课程设计、内容和组织等方面，校外评估偏向临床实习教学评估、科研水平评估等。同时借助网络信息监控，随时收集师生的实习教学反馈，实现动态评估与考核 。
2 国内MNS临床实践能力培养现状
2．1 课程设置
我围规定MNS课程设置要充分反映护理实践领域对专门人才的知识与素质要求，以培养学生的临床护理实践能力为主。然而，各个学校对于课程设置仍未统一，部分院校开设有：①公共必修课程，即所有硕士研究生必须学习的课程，如统计学、医学英语等；②专业必修课程，即根据专业特点必修的课程，即诊断学、药理学、专科护理等；③选修课，即根据学生个人兴趣选择课程，例如：流行病学、卫生管理学。部分院校MNS的课程设置有别于科学学位，除了学习哲学、英语等，也涉及护理临床实践，例如：护理理论与实践、临床诊断学、临床研究方法等。可见，各院校对于MNS课程设置各不相同，培养的MNS临床实践能力无法达到统一标准。大多课程依附于临床医学(例如：诊断学、药理学等)，偏重于临床医学基础知识，范围窄、跨学科课程少，不能很好的体现护理专业特色 。个别院校仍沿用科学学位的课程设置，对专业学位研究生的实践能力培养缺乏一定的针对性 。同时，我国MNS课程设置有一个共性，多个不同方向的护理专业课程设置基本相同，各专业方向的学生在第1年的理论课学习内容相同或近乎相似 。
2．2 教学方法
我国MNS教育处于起步阶段，对培养其临床实践能力教学方法的相关报道较少。闫鑫和李香玉 主张以临床路径为基础培养MNS专科护理能力，需要MNS积极应对突发问题，因此研究出一种适合病情变化的临床路径记录单是关键。陈冠林等 提出让MNS参与本专科临床教学，带教完毕书写一份教学记录备案，有计划、有目的地安排研究生讲授专科护理知识，以培养其临床教学能力。MNS针对临床护理工作存在的问题协助设计科研课题、参与导师的临床科研、撰写论文，以提高临床科研能力。然而，多数院校沿用培养科学学位研究生临床实践能力的教学方法，单纯由学生独立负责病人全程护理工作，完成专科护理查房，参加学术讲座及疑难病例讨论等，不能有针对性地培养其临床实践能力。教学方法与本科生一致，没有体现MNS的特色与优势，在培养MNS临床实践能力方面没有发挥积极作用。
2．3 评估与考核
目前我曰各院校根据自身情况对MNS临床实践能力的考评各不相同 。主要从临床实践的时间和领域，出科考核及所实践专科领域的量化标准等方面出发 。汤先萍等 应用德尔菲专家函询法构建临床实践能力考评体系，包括专业基础知识、临床综合技能、评判性思维、临床护理科研、教学、管理、外语等指标，从病人、社会、毕业生就业率进行考评。有研究者提倡，过程性和总结性考核，在实践过程中，指导教师按需、按情境提问、检查、考核。MNS出科时，参照实践计划，综合评价实践内容、进度、效果，从组织纪律性、工作态度、自学能力、解决问题能力、敬业精神等进行考核 。然而，我国对于MNS临床实践能力的评估与考核仅仅局限于临床实践能力本身，而忽视了培养临床实践能力的其他因素(例如：教学评估等)，较为单一的评估与考核方式带有较强的主观性，不能动态、及时的反馈临床实践能力。
3 启示
综上所述，我国MNS的临床实践能力培养仍处于萌芽期，应不断总结国外先进经验，积极探索适合我国罔情、体现护理专科特色的MNS培养模式，实现应用型高级护理实践人才的培养目标。
3．1 优化课程设置，强化理论与实践相联系
建立一套区分于护理科学学位与临床医学专业学位研究生且具有MNS特色的课程体系，如设置精而深的护理专业课程，涵盖临床护理管理、科研、教学，不同专科护理方向的学生选修不同的护理专业课程 。通过分阶段、渐进式学习，将理论知识融人临床实践中，避免理论与实践脱节。
3．2 改革教学方法，激发学生临床实践兴趣
在进入临床实践前，可凭借设计一演绎一评价情境模拟和标准化病人，让即将实践的计划形成具体可行的实践教学模块体系，使MNS对临床实践能力的相关知识和技能有整体认识 。然后根据导师专业方向，学生在各科轮转基础上进行定科培养，着重培养某一专科实践能力。同时，MNS自行组织反思小组实行临床实践自我监管，协助临床护理管理工作等。
3．3 规范评估与考核，保障培养质量
从“教”与“学”两方面着手，在调查分析学生的临床实践能力基础上，评价与临床工作相关的管理、科研、教学能力。建立临床导师组的临床实践教学指导方式 ，采用形成性评价，进行动态评估与考核，随时反馈临床实践效果。借鉴校内、校外质量双评估模式，通过网络等多途径对MNS临床实践能力进行全方位、多视角的评估与考核。运用横向(学生一学生)和纵向(实习管理者一科护士长一带教教师一病人)评估与考核方式，结合学生自评，形成一系列多维评估与考核体系。
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