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基于循证护理的PICC置管患者护理会诊模式的研究与应用

　　经外周置人中心静脉导管(Peripherally Inserted CentralCatheter，PICC)是一种高级血管工具 ，适用于需要中长期输注化疗药物、高价营养药物等刺激性药物的患者，可以减少穿刺的次数和减轻药物对外周血管的刺激。然而，在临床使用的过程中，PICC置管为患者减轻痛苦的同时，也伴随着一系列的并发症和护理不良事件的发生，例如：静脉血栓、导管相关感染和导管断裂等 。循证护理(Evidence—based Nursing)作为一种护理新思维，其核心强调任何决策都需建立在相关证据的基础之上，它能保证护理决策的科学性、有效性，并达到持续改进护理质量的目的 。本研究在循证护理的基础上构建PICC置管患者护理会诊模式，以有效应对PICC置管患者在置管与维护过程中出现的疑难问题。我院于2012年3月正式施行PICC置管患者护理会诊模式，取得较好效果。现报道如下。

　　1 对象选取2011年2月至2012年2月PICC置管患者108例为对照组，其中，男性57例，女性51例；年龄41～68(53．23±7．31)岁。选取2012年3月至2013年3月实施护理会诊的PICC置管患者137例为观察组，其中，男性61例，女性76例；年龄42～70(57．89±6．78)岁。两组患者年龄、置管部位、置管时间、疾病种类、用药隋况等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0．05)。2 方法对照组的护理会诊流程：由科室护士长根据需要邀请相关的护理专家，填写护理会诊申请单上交护理部，护理部统一安排时间组织会诊，护理会诊情况记录于护理记录单上；观察组的护理会诊流程：科室需要进行的护理会诊通过课题组确立的护理会诊流程完成，具体内容如下。

　　2．1 循证护理方法

　　2．1．1 提出问题课题组成员在2011年3月至4月接受了循证护理相关知识的培训，均曾参与医院护理常规及应急预案流程等的编制。由课题组成员针对医院目前PICC置管患者护理会诊的开展情况，提出构建PICC护理会诊模式可能面临的问题：①PICC置管护理会诊人员的资质准人问题?②如何系统的管理PICC置管患者护理会诊档案?③如何在最短时间内汇集护理专家解决PICC置管患者疑难问题?

　　2．1．2 循证支持将课题组成员分为两组，分别负责检索国内和国外数据库，其中国内的数据库主要检索中国学术期刊网络出版总库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方医药期刊全文数据库和中国生物医学文献数据库(CBM)；国外数据库主要检索PubMed、Ovid、ScienceDirect和SpringerLink。中文数据库的检索词为经外周置人中心静脉导管、护理、会诊和循证护理汐 文数据库的检索词为peripherally inserted centralcatheter、nursing、consultation和evidence—based nursingo规定。总结文献得出PICC置管护理会诊人员资质准入主要涉及学历、工作年限、PICC置管相关理论知识掌握程度、PICC置管经历4个方面，因此，主要从这4个方面限定PICC置管护理会诊人员的准入资质。

　　2．1．3．2 问题2：如何系统的管理PICC置管患者护理会诊信息在查阅的文献中，值得我们借鉴与参考的是我国学者徐洪莲 对造口护理会诊模式的探讨中提到的文书书写，其中介绍了《会诊记录单》，主要包括目的、病史、辅助检查、初步诊断、邀请科室、申请科室、会诊意见和病情分析等方面。

　　2．1．3．3 问题3：如何在最短时问内汇集护理专家解决PICC置管患者疑难问题我国温春良等 分别在探讨护理会诊解决静脉输液相关问题和PICC置管问题时提到相关的护理会诊流程，我们对其进行对比、总结和提炼，得出护理会诊流程主要包括规定护理会诊范围、上报会诊流程、会诊程序、完善相关文书及追踪5个方面，因此，以这5个方面为框架进一步完善护理会诊流程。

　　2．2 护理会诊模式的确立

　　2．2．1 护理会诊人员资质准人PICC置管护理会诊人员的准入标准：具有本科及以上学历、中级及以上职称，在相关科室工作10年以上，熟练掌握本专科护理知识，承担教学和科研任务。根据准入标准，组成我院的PICC置管护理会诊团队：

　　① PICC置管静脉治疗小组成员5名；② 各专科协作护理会诊人员为主管质量控制的护理部副主任1名，科护士长4名，主要来自肿瘤内科、血液内科、胃肠外科等。由主管质量控制的护理部副主任担任护理会诊人员的组长，负责组织和调配护理会诊人员。

　　2．2．2 护理会诊记录单的编制在查阅文献 的基础上，编制了《PICC置管护理会诊记录单》，包括患者的一般资料、申请科室、疾病诊断、病史、辅助检查、置管时间、预计留置时间、目前存在的护理问题、会诊时间、会诊意见、会诊人员和职称等。

　　护理会诊档案以电子数据库和纸质资料两种形式存档，以供查阅、借鉴、追踪和科研使用。

　　2．2．3 护理会诊流程①会诊范围，PICC置管前会诊，主要针对病情较重、严重营养不良等患者；PICC置管及维护过程中出现的疑难问题，例如：置管后并发症的处理等；外院带入的PICC导管维护相关的疑难问题。②上报会诊流程，各科室可以通过电子邮件、电话或书面的形式，向PICC静脉治疗小组呈报护理会诊申请，由PICC静脉治疗小组负责人组织和调配人员进行会诊，如果遇到紧急情况，PICC静脉治疗小组负责人需要直接上报护理部。③参与护理会诊的人员到达科室，由患者的责任护士汇报患者PICC置管和维护情况，当前存在的主要问题，需要协助解决的问题，会诊人员通过给患者查体，结合病历综合分析，给出明确的意见，并以书面和电子数据库的形式将相关信息存档。④ 要求会诊人员在会诊结束后7 d、15 d和30 d对会诊的置管患者进行随访，主要是查看患者护理会诊后的效果，随访内容是置管部位的情况、采取会诊措施是否有效以及患者的需求，例如：患者出院，需进行电话随访，并完善随访记录。⑤ 紧急情况下的护理会诊，要求会诊人员在接到会诊申请后10 rain内到达；非紧急情况时，则需在接到会诊申请后24 h内完成会诊。要求PICC静脉治疗小组定期进行PICC置管患者的查房，了解患者置管及维护情况。

　　2．3 效果评价①护理会诊的效果：包括导管相关感染、机械性静脉炎、穿刺口渗血、肢体肿胀、导管堵塞的解决率。② 护理会诊人员的工作效率：包括护理会诊到达时问距申请时间间隔和处置时间距申请时间间隔。由课题组成员收集相关的资料，进行汇总和统计。

　　2．4 统计学方法采用SPSS 18．0统计软件包进行数据录入分析。计数资料使用例数、百分比进行描述，组问比较采用)c2检验；计量资料使用均数、标准差进行描述，组问比较采用t枪验。

　　3 结果

　　3．1 患者的护理会诊效果提高

　　3．2 护理会诊人员的工作效率提高

　　4 讨论

　　4．1 实施PICC置管患者护理会诊模式提高护理会诊效果表1结果显示，观察组患者的导管相关感染、机械性静脉炎、穿刺口渗血、肢体肿胀和导管堵塞的解决率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0．Ol或P<0．05)。说明通过对PICC置管患者实施规范的护理会诊，护理会诊人员职责的落实、会诊流程的规范执行、护理会诊后的延伸服务等对置管患者全程动态管理，严格监控了专职护士对PICC置管患者导管维护质量及健康教育的有效实施，使PICC置管的并发症明显减少，从而提高了置管患者的护理质量。人员的沟通，与创伤专科医生的沟通，必要时为患者申请医护专家组进行全院大讨论，为患者提供最佳的治疗、护理方案，提高了伤口及皮肤管理质量。换药中心通过进行伤口护理会诊，不仅从专业上得到了很好的体现，也可以接触到更多的复杂性、疑难性病例，针对合并多学科的病情和涉及更多治疗、护理问题，逐步探索并总结经验，得到更多宝贵的临床伤口病例资料，为医、教、研工作提供实际例证；通过多学科的合作，学到更多其他专科理论知识的同时，也将伤El护理知识进行了传播。

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