发表论文360期刊:重症监护患者下呼吸道感染的原因及护理方法
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下呼吸道感染是ICU医院感染的主要感染类型之一，是导致患者治疗及住院时间延长，医院感染死亡率增加，治疗费用增加的主要愿因，这不仅增加患者的痛苦和经济负担，延长住院时间，严重者威胁病人生命，影响医疗护理质量。由于各种侵入性医疗设备(如各种插管、导管、内镜、透析装置和呼吸机等)的反复应用,构成医院感染的重要传播途径。
一、下呼吸道感染相关因素分析
1、病人自身因素
年龄因素是影响患者发生下呼吸道感染的原因之一,本组资料显示,年龄>70岁的高龄患者，发生感染39例，占73.58%，由于老年患者机体抵抗力差,器官功能退化,基础疾病多，医院感染发生率明显增高。我院ICU收治的患者呼吸道本身疾病及高龄患者居多,这些患者都具有病情危重、肺功能有不同程度的下降，织器官的退行性变化,机体的防御功能与抵抗力明显下降，导致感染率高。
2、入住ICU时间与下呼吸道感染有关
入住ICU时间>3d，患者感染的机率较大，住ICU时间>8d，感染率达79.24%（28.3%+50.94%）以上。由于ICU不同病种、不同部位与不同程度感染的危重病人相对集中， ICU病人来源于院内外各科室，常合并严重的基础疾病，严重合并疾病有糖尿病、高血压、血液病，其他恶性肿瘤等，使得机体天然屏障（如皮肤、粘膜）遭到破坏，机体抵抗力下降，而发生交叉感染，加之病情危重，大多已较长时间应用过各种抗生素、免疫抑制剂、激素等，使这些患者的机体免疫力下降，住在ICU患者因病情需要须进行抢救性、侵人性操作，各种插管、导管、机械通气等应用，不断增加易引起常居菌定植改变、微生态环境失衡，极易发生下呼吸道的肺部感染。
3、机械通气患者发生下呼吸道感染几率高
由于机械通气刺激呼吸道产生分泌物，有利于细菌的生长繁殖，加之吸痰等侵入性操作可引起致病菌的直接带入，很易出现院内下呼吸道感染；呼吸机具有复杂的管道系统,难以彻底消毒和灭菌,并提供了含水环境,易于病原菌生长繁殖, 呼吸机管道中的细菌培养阳性率较高,增加了下呼吸道感染的机会。从本资料显示, 使用机械通气的患者发生下呼吸道感染占所有比例高,正常人口咽部菌群包括许多可以引起肺炎的致病菌，如：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，可随口咽分泌物经吞咽等动作进入下呼吸道，由于患者置有气管插管, 有创操作的介入，致使吞咽功能和呼吸道清除功能不全, 使上呼吸道的屏障功能消失，细菌未经阻挡直接进入下呼吸道，胃肠病原菌在口咽部定植,导管本身还可以成为病原菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道，建立人工气道后患者原有的呼吸道屏障被破坏, 失去了上呼吸道对空气的湿化与过滤作用, 影响纤毛运动功能和分泌物的排出, 因而易发生感染。进行机械通气治疗的患者大多处于应激状态,能量消耗显著增加,表现为高代谢、高分解、负氮平衡,加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现营养不良,机体的细胞免疫和体液免疫受损从而增加感染的机会。患者一旦发生下呼吸道感染,则易造成脱机困难,从而延长住院时间,增加住院费用,严重者甚至威胁患者生命,导致患者死亡。Cook[4]等报道,由于下呼吸道感染所致死亡的发生率为20%～71%。因此预防和减少下呼吸道感染的发生,可以提高抢救的成功率及缩短机械通气时间。
4、 医源性因素引起的下呼吸道感染 医护人员的手是携带病原徽生物的载体, 护士、护工与患者频繁接触, 是引起手污染的最重要的人群, 手污染是引起医院感染的重要环节。
二、护理
1、加强病房管理，做好危重患者基础护理
保持病房的空气流通，为危重患者建立一个安静、舒适、适宜的环境。室温控制在22℃ ～24℃ ，相对湿度55％ ～65％ 。限制人员的过多流动，进入ICU要更换隔离衣、换鞋、戴口罩、帽子。采用湿扫床，严格一床一巾。每日用消毒液湿拖地面两遍，每日紫外线消毒2次，认真执行空气监测，定期作细菌培养。 由于ICU患者病情危重，所有的护理由护士完成， 认真做好各项基础护理，加强个人卫生，根据病情变换体位、翻身、拍背，有利于痰液的引流和排出，对无特殊禁忌患者常规采用大于300半卧位，可以减少下呼吸道感染的发生。
2、加强呼吸道管理
对意识清楚患者，护士要教会患者有效咳嗽；如遇到无力咳出或无法排除或昏迷患者，可抽吸痰液。抽吸时应特别注意选择合适吸痰管和患者体位。对气管切开患者，可使用可冲洗式气管导管与气切内套管，并以听诊为依据确定痰液位置适时吸痰，根据痰液的性质选择恰当方式吸痰 。对机械通气患者采用密闭式吸痰法，避免了气管插管与呼吸机的断开而增加的污染机会保持呼吸道通畅，吸痰操作按要求进行，由于气管内吸引是一种具有潜在损害的操作，为减少气管内吸引相关并发症，气管内吸引应是根据病人需要而不是定时，不应该把吸引作为一个常规，要掌握吸痰指征， 吸痰时注意勿上下提抽，防止损伤呼吸道粘膜。吸引的临床指征：尽量鼓励病人自己把分泌物咳出，气管导管内有分泌物，患者有频繁或持续呛咳， 痰鸣音增多，气道分泌物相关SPO2降低，气道峰压增加，任何可疑气道通畅相关的突发性呼吸困难。
3、侵入性操作的执行
由于ICU患者病情危重、免疫功能低下、大量抗菌药物应用和多种侵袭性操作, 与普通住院患者相比, 医院感染机会更多, 病死率也更高[3]。侵入性操作增加了感染机会，反复气管内吸痰易致下呼吸道黏膜机械性损伤,防御功能受到破坏。医护人员操作不当 把外来致病菌带给病人造成的交叉感染，因此，在执行气管插管操作时尽可能严格无菌操作，在可能的情况下，尽可能缩短留置气管插管的时间，气管插管拔管前一定要彻底吸出气道内痰液，以免分泌物积聚导致肺部感染； 同时加强洗手，两次操作间必须洗手，加强相关医疗器械的消毒与管理，以免交叉感染。防止下呼吸道感染的发生使用呼吸机的患者尽量使用封闭式吸痰管，尽早拔除气管插管，缩短插管时间，减少感染机会。
4、做好口腔护理
由于行气管插管患者口腔内的细菌不能自行清除，患者唾液减少，牙菌斑产生,护理不当会加重口腔炎、齿龈炎、VAP的发生，口腔护理的目的可以使患者舒适、有效清除病原微生物。因此护士需要进行培训，严格按照操作规范进行操作。减少因不恰当操作带来医院感染。
5、强化无菌观念，规范技术操作
护士应加强无菌观念，健全消毒隔离制度 严格无菌操作，严格一人一针一管一带一巾。强调各项检查、操作、护理前后均要彻底洗手。工作有计划性，要合理安排检查、治疗计划，集中统一，一次性完成，避免反复操作，过多损伤，尽量减少侵入性操作。严格无菌操作规程动作应轻柔，防止感染的发生。
6、营养及饮食护理
加强营养、提高免疫力是减少患者发生下呼吸道感染的重要措施。采用静脉高营养的患者，一定要对患者的营养状态进行动态评估，经口进食的患者鼓励病人进食、饮水，保证机体营养，预防返流和误吸。病人进食后未抬高床头而进行咳嗽，引起食物返流入肺。掌握好进食与吸痰的时机，进餐后30分钟不宜吸痰。必须吸时，采用半卧位，时间要短，动作要轻以免发生误吸。一般来说，肠道内营养优于全胃肠外营养，可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，并可维持肠道菌群平衡，预防感染。
7、加强消毒隔离，做好医院感染监测
把做好患者的基础护理及加强无菌操作、避免交叉感染作为防治肺部感染的重要措施。所用呼吸机环路、3600接头一次性使用或进行高水平的消毒处理；合理安置患者,对耐药菌感染的患者要进行隔离,避免交叉感染；做好气管切开护理，加强呼吸道的基础护理，保持呼吸道的通畅，接触呼吸道分泌物、呼吸道插管患者前后均应立即洗手,以防交叉感染；必须专人使用呼吸机接头,并且每24 h作消毒处理；ICU 应定时行空气消毒、进行空气细菌培养及药敏试验，提倡合理使用抗菌药物,尽可能根据病原学及药敏试验结果选用有效抗菌药物。
发表论文360期刊 www.qikanba.com
下呼吸道感染是ICU医院感染的主要感染类型之一，是导致患者治疗及住院时间延长，医院感染死亡率增加，治疗费用增加的主要愿因，这不仅增加患者的痛苦和经济负担，延长住院时间，严重者威胁病人生命，影响医疗护理质量。由于各种侵入性医疗设备(如各种插管、导管、内镜、透析装置和呼吸机等)的反复应用,构成医院感染的重要传播途径。
一、下呼吸道感染相关因素分析
1、病人自身因素
年龄因素是影响患者发生下呼吸道感染的原因之一,本组资料显示,年龄>70岁的高龄患者，发生感染39例，占73.58%，由于老年患者机体抵抗力差,器官功能退化,基础疾病多，医院感染发生率明显增高。我院ICU收治的患者呼吸道本身疾病及高龄患者居多,这些患者都具有病情危重、肺功能有不同程度的下降，织器官的退行性变化,机体的防御功能与抵抗力明显下降，导致感染率高。
2、入住ICU时间与下呼吸道感染有关
入住ICU时间>3d，患者感染的机率较大，住ICU时间>8d，感染率达79.24%（28.3%+50.94%）以上。由于ICU不同病种、不同部位与不同程度感染的危重病人相对集中， ICU病人来源于院内外各科室，常合并严重的基础疾病，严重合并疾病有糖尿病、高血压、血液病，其他恶性肿瘤等，使得机体天然屏障（如皮肤、粘膜）遭到破坏，机体抵抗力下降，而发生交叉感染，加之病情危重，大多已较长时间应用过各种抗生素、免疫抑制剂、激素等，使这些患者的机体免疫力下降，住在ICU患者因病情需要须进行抢救性、侵人性操作，各种插管、导管、机械通气等应用，不断增加易引起常居菌定植改变、微生态环境失衡，极易发生下呼吸道的肺部感染。
3、机械通气患者发生下呼吸道感染几率高
由于机械通气刺激呼吸道产生分泌物，有利于细菌的生长繁殖，加之吸痰等侵入性操作可引起致病菌的直接带入，很易出现院内下呼吸道感染；呼吸机具有复杂的管道系统,难以彻底消毒和灭菌,并提供了含水环境,易于病原菌生长繁殖, 呼吸机管道中的细菌培养阳性率较高,增加了下呼吸道感染的机会。从本资料显示, 使用机械通气的患者发生下呼吸道感染占所有比例高,正常人口咽部菌群包括许多可以引起肺炎的致病菌，如：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，可随口咽分泌物经吞咽等动作进入下呼吸道，由于患者置有气管插管, 有创操作的介入，致使吞咽功能和呼吸道清除功能不全, 使上呼吸道的屏障功能消失，细菌未经阻挡直接进入下呼吸道，胃肠病原菌在口咽部定植,导管本身还可以成为病原菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道，建立人工气道后患者原有的呼吸道屏障被破坏, 失去了上呼吸道对空气的湿化与过滤作用, 影响纤毛运动功能和分泌物的排出, 因而易发生感染。进行机械通气治疗的患者大多处于应激状态,能量消耗显著增加,表现为高代谢、高分解、负氮平衡,加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现营养不良,机体的细胞免疫和体液免疫受损从而增加感染的机会。患者一旦发生下呼吸道感染,则易造成脱机困难,从而延长住院时间,增加住院费用,严重者甚至威胁患者生命,导致患者死亡。Cook[4]等报道,由于下呼吸道感染所致死亡的发生率为20%～71%。因此预防和减少下呼吸道感染的发生,可以提高抢救的成功率及缩短机械通气时间。
4、 医源性因素引起的下呼吸道感染 医护人员的手是携带病原徽生物的载体, 护士、护工与患者频繁接触, 是引起手污染的最重要的人群, 手污染是引起医院感染的重要环节。
二、护理
1、加强病房管理，做好危重患者基础护理
保持病房的空气流通，为危重患者建立一个安静、舒适、适宜的环境。室温控制在22℃ ～24℃ ，相对湿度55％ ～65％ 。限制人员的过多流动，进入ICU要更换隔离衣、换鞋、戴口罩、帽子。采用湿扫床，严格一床一巾。每日用消毒液湿拖地面两遍，每日紫外线消毒2次，认真执行空气监测，定期作细菌培养。 由于ICU患者病情危重，所有的护理由护士完成， 认真做好各项基础护理，加强个人卫生，根据病情变换体位、翻身、拍背，有利于痰液的引流和排出，对无特殊禁忌患者常规采用大于300半卧位，可以减少下呼吸道感染的发生。
2、加强呼吸道管理
对意识清楚患者，护士要教会患者有效咳嗽；如遇到无力咳出或无法排除或昏迷患者，可抽吸痰液。抽吸时应特别注意选择合适吸痰管和患者体位。对气管切开患者，可使用可冲洗式气管导管与气切内套管，并以听诊为依据确定痰液位置适时吸痰，根据痰液的性质选择恰当方式吸痰 。对机械通气患者采用密闭式吸痰法，避免了气管插管与呼吸机的断开而增加的污染机会保持呼吸道通畅，吸痰操作按要求进行，由于气管内吸引是一种具有潜在损害的操作，为减少气管内吸引相关并发症，气管内吸引应是根据病人需要而不是定时，不应该把吸引作为一个常规，要掌握吸痰指征， 吸痰时注意勿上下提抽，防止损伤呼吸道粘膜。吸引的临床指征：尽量鼓励病人自己把分泌物咳出，气管导管内有分泌物，患者有频繁或持续呛咳， 痰鸣音增多，气道分泌物相关SPO2降低，气道峰压增加，任何可疑气道通畅相关的突发性呼吸困难。
3、侵入性操作的执行
由于ICU患者病情危重、免疫功能低下、大量抗菌药物应用和多种侵袭性操作, 与普通住院患者相比, 医院感染机会更多, 病死率也更高[3]。侵入性操作增加了感染机会，反复气管内吸痰易致下呼吸道黏膜机械性损伤,防御功能受到破坏。医护人员操作不当 把外来致病菌带给病人造成的交叉感染，因此，在执行气管插管操作时尽可能严格无菌操作，在可能的情况下，尽可能缩短留置气管插管的时间，气管插管拔管前一定要彻底吸出气道内痰液，以免分泌物积聚导致肺部感染； 同时加强洗手，两次操作间必须洗手，加强相关医疗器械的消毒与管理，以免交叉感染。防止下呼吸道感染的发生使用呼吸机的患者尽量使用封闭式吸痰管，尽早拔除气管插管，缩短插管时间，减少感染机会。
4、做好口腔护理
由于行气管插管患者口腔内的细菌不能自行清除，患者唾液减少，牙菌斑产生,护理不当会加重口腔炎、齿龈炎、VAP的发生，口腔护理的目的可以使患者舒适、有效清除病原微生物。因此护士需要进行培训，严格按照操作规范进行操作。减少因不恰当操作带来医院感染。
5、强化无菌观念，规范技术操作
护士应加强无菌观念，健全消毒隔离制度 严格无菌操作，严格一人一针一管一带一巾。强调各项检查、操作、护理前后均要彻底洗手。工作有计划性，要合理安排检查、治疗计划，集中统一，一次性完成，避免反复操作，过多损伤，尽量减少侵入性操作。严格无菌操作规程动作应轻柔，防止感染的发生。
6、营养及饮食护理
加强营养、提高免疫力是减少患者发生下呼吸道感染的重要措施。采用静脉高营养的患者，一定要对患者的营养状态进行动态评估，经口进食的患者鼓励病人进食、饮水，保证机体营养，预防返流和误吸。病人进食后未抬高床头而进行咳嗽，引起食物返流入肺。掌握好进食与吸痰的时机，进餐后30分钟不宜吸痰。必须吸时，采用半卧位，时间要短，动作要轻以免发生误吸。一般来说，肠道内营养优于全胃肠外营养，可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，并可维持肠道菌群平衡，预防感染。
7、加强消毒隔离，做好医院感染监测
把做好患者的基础护理及加强无菌操作、避免交叉感染作为防治肺部感染的重要措施。所用呼吸机环路、3600接头一次性使用或进行高水平的消毒处理；合理安置患者,对耐药菌感染的患者要进行隔离,避免交叉感染；做好气管切开护理，加强呼吸道的基础护理，保持呼吸道的通畅，接触呼吸道分泌物、呼吸道插管患者前后均应立即洗手,以防交叉感染；必须专人使用呼吸机接头,并且每24 h作消毒处理；ICU 应定时行空气消毒、进行空气细菌培养及药敏试验，提倡合理使用抗菌药物,尽可能根据病原学及药敏试验结果选用有效抗菌药物。
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