停跳冠状动脉搭桥围术期死亡的多因素分析_中华护理学杂志投稿
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关键词：中华护理学杂志投稿 国际护理学杂志投稿 护理学杂志网上投稿 中华现代护理学杂志
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院胸外科2000年4月～2004年4月采用心脏停跳方式施行的单纯CABG病人229例；年龄35～87岁，平均(66.17±8.62)岁，其中男185例，女44例。不包括不停跳搭桥、再次搭桥手术及合并其他心脏手术的病人。
1.2 方法 所有病人均采用气静全麻，所采用桥血管包括单侧、双侧胸廓内动脉(IMA)，大隐静脉(SV)，桡动脉(RA)，胃网膜右动脉(GA)。正中切口，全身肝素化，按常规建立体外循环，在主动脉根部插入顺行灌注管，经冠状静脉窦插入逆行灌注管。体外循环平稳后，全身降温至28℃～30℃，阻断升主动脉。采用单纯顺灌或顺灌+逆灌(顺灌含血常温心肌停跳液，心脏停跳后转为逆行灌注4℃冷血心肌保护液，共1000ml。之后每完成一处远端吻合，就经桥血管及逆行灌注管灌注心肌保护液，每次300ml)。桥血管远端与靶血管做端侧或侧侧连续缝合。一般最后缝合左胸廓内动脉(LIMA)与前降支，同时升温。逆灌温血后，开放升主动脉和LIMA。以侧壁钳部分阻断升主动脉，在升主动脉打孔，将桥血管与之吻合。血流动力学平稳后，逐渐撤离CPB。手术结束后病人带气管插管返回监护室。
所有病人均在ICU中接受24h连续监护，包括多导联心电图、有创血压、肺动脉压、心排量(CO)、尿量、引流量等数据。气管插管一般在术后第1天(16h左右)拔除。
每个病人均记录性别、年龄、高血压、糖尿病、脑血管意外、肺部疾病史、肾功能、术前心梗、心衰、心功能分级以及造影情况。记录CPB时间、阻断时间、搭桥数、低心排、心律失常、心衰、IABP辅助、低血压、少尿、大量引流、开胸止血、肺部感染、呼衰、肾衰、纵隔感染、下肢感染、清创、消化道出血及预后转归。
2 结果
本组病人共229例，男186例(81.2%)，平均年龄(6566±8.71)岁，女43例(18.78%)，平均年龄(68.21±783)岁。围术期共有14例死亡，总死亡率6.11%。选择性手术210例，死亡9例(4.29%)，急诊手术19例，死亡5例(26.32%)，两者差异有显著性。急诊手术死亡率占总死亡率的35.71%。
2.1 统计分析病人的术前具体情况 见表1。死亡病例年龄偏大(65.87岁vs 70.64岁，P＜0.05)，NYHA心功能分级较差(P＜0.001)，EF也较差(P＜0.01)。
讨论
本组病人共229例，死亡14例，总死亡率6.11%，稍高于国内外目前5%左右的一般水平［1～3］，但进一步分析可以发现，死亡的14例中有5例是急诊手术，占死亡数的3571%(5/14)。而选择性手术的死亡率为4.29%(9/210)，且近期又有逐渐降低的趋势，这与手术指征的严格掌握、内外科的配合和手术组医生经验积累有密切关系。在本次多因素回归分析中，急诊手术未能归入造成死亡的危险因素中就说明急诊手术的死亡率是可以控制的，关键在于正确的病例和手术时机选择。
病人的年龄早已不是绝对手术禁忌，国内外80岁以上病例的报道屡见不鲜，更有90岁以上的病例。关键在于病人的生理年龄和全身各脏器功能是否耐受。本组病例中80岁以上4例，年龄最大87岁，均顺利出院。虽然在单项比较中死亡病例的年龄偏大(70.6岁vs 65.9岁，P=0045)，但在方程回归时被剔除，说明年龄本身已不是致死的危险因素。
对病人心功能的评价方法很多，包括NYHA分级、彩超或造影测EF、Swan-Ganz导管心排量(CO)测定以及经食管超声测CO、根据二氧化碳排出量测CO等。较常用且较准确的是前三者。Swan-Ganz导管法虽然准确，但非常遗憾本组病例为回顾性研究，由于种种原因CO值缺失较多，未能加以分析。左室造影仍是观察心肌动态活动和测量EF的金指标，但对心肌梗死病人存在一定风险，我院心内科未列入常规检查，本文所采用的EF均为心脏彩超所测。其仅反映心功能情况，虽然单项分析中P=0.007，但未能归入方程。
护理学杂志投稿格式 http://www.qikanba.com/
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院胸外科2000年4月～2004年4月采用心脏停跳方式施行的单纯CABG病人229例；年龄35～87岁，平均(66.17±8.62)岁，其中男185例，女44例。不包括不停跳搭桥、再次搭桥手术及合并其他心脏手术的病人。
1.2 方法 所有病人均采用气静全麻，所采用桥血管包括单侧、双侧胸廓内动脉(IMA)，大隐静脉(SV)，桡动脉(RA)，胃网膜右动脉(GA)。正中切口，全身肝素化，按常规建立体外循环，在主动脉根部插入顺行灌注管，经冠状静脉窦插入逆行灌注管。体外循环平稳后，全身降温至28℃～30℃，阻断升主动脉。采用单纯顺灌或顺灌+逆灌(顺灌含血常温心肌停跳液，心脏停跳后转为逆行灌注4℃冷血心肌保护液，共1000ml。之后每完成一处远端吻合，就经桥血管及逆行灌注管灌注心肌保护液，每次300ml)。桥血管远端与靶血管做端侧或侧侧连续缝合。一般最后缝合左胸廓内动脉(LIMA)与前降支，同时升温。逆灌温血后，开放升主动脉和LIMA。以侧壁钳部分阻断升主动脉，在升主动脉打孔，将桥血管与之吻合。血流动力学平稳后，逐渐撤离CPB。手术结束后病人带气管插管返回监护室。
所有病人均在ICU中接受24h连续监护，包括多导联心电图、有创血压、肺动脉压、心排量(CO)、尿量、引流量等数据。气管插管一般在术后第1天(16h左右)拔除。
每个病人均记录性别、年龄、高血压、糖尿病、脑血管意外、肺部疾病史、肾功能、术前心梗、心衰、心功能分级以及造影情况。记录CPB时间、阻断时间、搭桥数、低心排、心律失常、心衰、IABP辅助、低血压、少尿、大量引流、开胸止血、肺部感染、呼衰、肾衰、纵隔感染、下肢感染、清创、消化道出血及预后转归。
2 结果
本组病人共229例，男186例(81.2%)，平均年龄(6566±8.71)岁，女43例(18.78%)，平均年龄(68.21±783)岁。围术期共有14例死亡，总死亡率6.11%。选择性手术210例，死亡9例(4.29%)，急诊手术19例，死亡5例(26.32%)，两者差异有显著性。急诊手术死亡率占总死亡率的35.71%。
2.1 统计分析病人的术前具体情况 见表1。死亡病例年龄偏大(65.87岁vs 70.64岁，P＜0.05)，NYHA心功能分级较差(P＜0.001)，EF也较差(P＜0.01)。
讨论
本组病人共229例，死亡14例，总死亡率6.11%，稍高于国内外目前5%左右的一般水平［1～3］，但进一步分析可以发现，死亡的14例中有5例是急诊手术，占死亡数的3571%(5/14)。而选择性手术的死亡率为4.29%(9/210)，且近期又有逐渐降低的趋势，这与手术指征的严格掌握、内外科的配合和手术组医生经验积累有密切关系。在本次多因素回归分析中，急诊手术未能归入造成死亡的危险因素中就说明急诊手术的死亡率是可以控制的，关键在于正确的病例和手术时机选择。
病人的年龄早已不是绝对手术禁忌，国内外80岁以上病例的报道屡见不鲜，更有90岁以上的病例。关键在于病人的生理年龄和全身各脏器功能是否耐受。本组病例中80岁以上4例，年龄最大87岁，均顺利出院。虽然在单项比较中死亡病例的年龄偏大(70.6岁vs 65.9岁，P=0045)，但在方程回归时被剔除，说明年龄本身已不是致死的危险因素。
对病人心功能的评价方法很多，包括NYHA分级、彩超或造影测EF、Swan-Ganz导管心排量(CO)测定以及经食管超声测CO、根据二氧化碳排出量测CO等。较常用且较准确的是前三者。Swan-Ganz导管法虽然准确，但非常遗憾本组病例为回顾性研究，由于种种原因CO值缺失较多，未能加以分析。左室造影仍是观察心肌动态活动和测量EF的金指标，但对心肌梗死病人存在一定风险，我院心内科未列入常规检查，本文所采用的EF均为心脏彩超所测。其仅反映心功能情况，虽然单项分析中P=0.007，但未能归入方程。
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