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比较分析中西医学对发热认识 中国医学期刊网

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1　涵义

    中西医学虽然都使用发热一词,但对发热涵义的认识不同。西医认为发热是体温超过正常范围,如果把临床表现分为症状和体征,倾向于把发热作为体征。中医的涵义则丰富的多。除了客观的体温升高以外还包括病人的主观感觉,倾向于把发热作为症状。患者体温在正常范围以内,仅自觉发热也属于发热的范畴,如某些五心烦热或潮热的患者即属这种情况。此外,发热不仅是全身症状,某些人自觉身体某个部位有发热之感,而体温并无升高,亦属中医的发热范畴。概而言之,中医重视主观感觉,而西医重视客观热度。当然这不是说中医完全不顾客观之热,西医完全不顾发热时的主观感觉,只是各有侧重。造成这种差异的原因可能是中国古时无仪器客观显示体温,而西医现代仪器使用很方便。显然这不是全部原因,甚至不是主要原因。本质上这源于二者思维方式和认识方法的差异。

2　分类

    西医是根据体温的升高程度和变化规律对发热进行分类的。如低、中、高、超高热,稽留、弛张、间歇、回归、不规则热等。中医对发热进行分类则更趋多样化。如根据发热程度和特点,可分为壮热(大热)、低热、潮热、骨蒸热、烦热、五心热、往来寒热、身热不扬、假热等;根据病因病机分为外感发热、内伤发热。外感发热又分为风寒发热、风热发热、风湿发热及湿阻发热、秋燥发热、暑湿发热等;内伤发热又分为阳虚发热、阴虚发热、气虚发热、血虚发热、气郁发热、血瘀发热、痰浊发热、宿食发热和五脏内火发热等。此外还有头面热、四肢热、胸腹热、腰背热等局部发热。可见二者对发热分类的不同是源于对发热涵义的认识差异。某些发热疾病有相当独持的热型,有助于诊断和鉴别诊断,在这点上中西医有相同点。但西医的热型着眼于辨病,分型比较机械,对于较大一部分疾病的鉴别诊断及治疗指导意义不大。由于目前抗生素的普遍应用及时控制了感染,或因解热药与肾上腺皮质激素的应用,可使一些疾病的热型不典型。特别是经抗生素、激素等治疗无效的不明原因发热其指导意义更小。而中医的热型则着眼于辨证,即辨病机,分型比较灵活,对于许多疾病的辨证治疗指导意义更大。当然中西医分属不同的医学体系,热型分类无高下之分,只是各有优缺点而已。

3　伴随症状

发热在大部分疾病中不是单独出现,常常伴随其他症状,如恶寒、汗出、口渴、小便异常等。西医往往把发热当作一个相对独立的临床表现,对其与恶寒、汗出、口渴、小便等的关系远不如中医观察的仔细和重视。试分述如下:
    3•1　恶寒:恶寒中西医都有,发热时是否有恶寒中医最重视。
    西医也讲恶寒,但认为那只是体温上升阶段的表现,甚或认为恶寒略等于发热。恶寒的极端是寒战,西医也重视这种特殊表现,但认为这不过是体温快速升高的病理现象,而不深究恶寒背后的其它道理。相反中医特别重视发热和恶寒的关系,因为这是判断疾病阴阳、寒热属性的关键。是否恶寒常较单纯知道体温高低更能反应正邪斗争状态,也更便于施治。发热是否兼有恶寒是判断表证、里证的关键,其治疗原则、方法和用药也完全不同。发热恶寒并见属表证,当发汗解表,方用麻黄汤、桂枝汤类解表;但热不寒属里证,当清里,方用白虎汤类。西医则不同,用不用解热药只以体温为标准,而不论是否恶寒。特别是使用物理降温疗法时,往往不太考虑病人的自我感觉。西医处理持续高热时使用冰袋降温法,常使病情复杂化,现在已很少用。降低体温方法的应用应把握好时机。一般物理降温的使用应在恶寒止、恶热始,汗欲出或已出时施用,否则就干扰了人体的正常反应,而不利于病愈。
    3•2　汗出:西医观察患者临床表现时,一般不太注重对是否出汗及汗出的情况的描述。
    在阐述发热的病理时也讲出汗,但只当作散热过程来认识。对发热患者的处理不太注重参考汗出的情况,汗出常被认为是体温下降的征兆。相比较中医很注重对汗出情况的观察,特别是发热的患者。因为发热是否出汗及汗出的情况可帮助判断病位、病性,进而制定不同的治疗原则。如发热有表证里证之分,兼恶寒(恶风略同)属表,但热不寒属里。里证身热汗自出病在阳明,当清气分,方用白虎汤类。表证发热兼汗出为表虚,当用桂枝汤类;发热汗不出为表实,当用麻黄汤类。在疾病发展过程中汗出的情况是对正邪斗争状态的直接反映,可反映预后指导治疗。发热但头汗出,身无汗,或汗不遍身,病必然不愈。
    大汗出而热不解,有亡阴亡阳之虞。无热而大汗不止,亡阳在即。对这些危重证候的观察,西医常通过了解其它情况作出判断。如休克病人可以出冷汗不止,西医则要根据血压等情况判断,并做出相应处理。此外发热表证还有药汗、病汗之分,战汗后脉静身凉病自除,战汗后身热未除病不解,这些都是对发热和汗出关系的精细观察。
    3•3　口渴:西医认为渴因体液高渗所致。正常人多吃盐即渴,天热出汗多(汗为低渗液)即渴。发热患者汗出自然可导致渴。可见西医视渴比较简单,治疗也多以输液为主。中医认为渴是伤津的表现,发热患者口渴与否有重要的诊断意义。发热口不渴一般属表证,津液未伤;发热口渴一般属里证。其中高热汗出,口渴饮冷多属热炽气分;身热午后尤甚,兼见口渴,但饮水不多,或不欲多饮属热入营血;身热不扬兼见口渴,但不欲饮,或饮而不多,多属湿热蕴蒸;骨蒸潮热,兼见口渴咽燥,夜间尤甚,多属阴虚火旺。可见中医对口渴的认识甚是丰富。
    3•4　小便:按西医病理,发热若因尿路感染所致,当有尿频、尿急、尿痛,甚或尿血、尿脓。有尿路阻塞或膀胱收缩无力者,则有小便不通、尿潴留。若属肾炎,可尿血,但不一定有发热,而以水肿等证状为主。其它热病,若无高渗脱水或重度休克,都不应该有小便不利。这套理论并不复杂。中医对小便的描述比较复杂。小便异常可见于多种热型,低热、高热、骨蒸潮热、五心烦热、身热不扬等,兼有小便异常可表现为短少、不利、滞涩、不通、清长、频数、失禁、黄赤、短黄、混浊如米泔等,分属不同证型,如膀胱湿热、下焦湿热、肝胆湿热、胃肠实热、心火炽盛、肾阴亏虚、阴虚内热等,治疗方法也不尽相同。

4　处理原则

    西医认为病原体是导致发热这种病理状态的主要原因,所以特别重视病因疗法,极力寻找针对病原体的特效治疗。而其它疗法一般不很重要。相对于西医对病因的重视,中医则更强调病机。西医是针对病因的治疗,中医是针对病机的治疗。中医认为发热是正邪斗争的表现,正胜邪去发热自愈。扶正祛邪,急则治标,缓者治本是其治疗原则。中医和西医对标本的看法颇为不同。
    一般说来,西医所谓本,就是指病原体;所谓标,则指机体的功能状态或重要并发症。中医认为正气为本,邪气为标。这与西医正相反。所以扶正祛邪就成为治疗发热的最基本原则之一。中西医在原则上都承认正气的重要性,但西医不把扶正祛邪视作治疗发热的重要原则。输液、输血、补充营养等似有扶正之意,但西医不强调扶正便可祛邪,也没有成套的方法。除了正邪斗争可引起发热外,中医认为人体的阴阳失调也可出现发热,所谓阳盛则热、阴虚则热,如骨蒸潮、五心烦热等。
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