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比较治疗学与循证医学的共同点与不同之处研究 中华护理学杂志投稿

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    一、比较治疗学与循证医学的相同点
    1　比较治疗学与循证医学都是新的临床研究方法
    比较治疗学与循证医学都是新的临床研究方法这一点上是具有共同性的。
    (1)循证医学强调要使用最佳证据,而临床实践中事实上存在四种不同级别的证据,在什么情况下采用何种级别的证据对病人最有利,还需要对各种不同级别的证据进行比较,以便使他们分别适应不同病人、不同病情的需要,以最大限度地符合病人的根本利益与最有可能采用满意的方案,达到科学的临床决策目的。
    (2)“比较治疗学”运用了系统论的决策分析方法对医生的临床经验以及其他相关的证据进行综合比较、分析,通过最先进的系统论决策手段进行分析,从而形成临床决策方案,这一过程往往是通过计算机软件来实现。这样既可以避免临床医生面对大量证据无从做出最佳选择的问题,也可以避免临床医生由于经验不足而导致误诊误治的问题。
    2　比较治疗学与循证医学要达到的目的相同
    比较治疗学与循证医学的最终要达到的目的是相同的,二者都是要使临床决策更加科学化。
    (1)EBM对临床医学工作者提出了较高的标准。①临床医生应通过多年的临床实践熟悉掌握临床业务技能,提高对疾病的判断能力和积累治疗经验;②现代临床医生应具备文献检索的能力,从更大范围的别人的临床研究结论中获取最新的、可靠的信息以指导自己的治疗决策;③临床医生应从患者的实际需求出发,考虑患者的利益,采取利大于害的治疗措施,而不是仅从理论上或医生自己的角度出发来处理病人。
    (2)在比较治疗学中,除了与前述EBM具有共同的要求外,还提供了一系列的系统决策模型,我们目前涉及较多的主要有下列5种:①决策树模型;②神经网络模型;③强化学习模型;④专家系统模型;⑤势场理论模型等,通过这些模型的计算机程序化使用,为临床医生决策的整个过程提供了科学化的依据。
    3　比较治疗学与循证医学都体现了人文关怀精神
    既要治好病人的病,又不能因治疗而损害甚至摧毁病人的经济生存基础,即必须打断“因贫致病、因病致贫”的恶性循环。实现病人的价值分析与病人的经济承受能力分析的辩证统一;比较各种不同的治疗方案、它们的疗效与医疗投入、代价与风险等,是实现满意决策的必要环节,而计算机诊断数学模型的发展,正是为实现这一目标提供了现实的手段与途径。
    4　比较治疗学与循证医学都期望出现新的医患关系让患者参与决策,这种新型的决策方式,体现为它是一种博大的人文关怀精神,不但要治好病人的病,还要尽可能地在治疗费用上为病人省钱,使患者不至于因病致贫。传统的决策方法往往是不计成本,不计代价,甚至是不考虑患者的生命状态与生命价值,不惜一切代价地盲目投入,来抢救病人的生命。结果有时是人财两空,有时虽然是生命被保全了,而生存的经济基础却被基本摧毁,这很不利于病人康复后回归社会、适应社会。事实上就有不少这样的病人因为背上了沉重的经济欠债而导致了新的心身疾病,甚至是自杀;这也是同医学的目的相违背,同生物、心理、社会医学模式相背离的。
    5　比较治疗学与循证医学对临床医学都有巨大影响促进临床医疗决策科学化避免乱医乱治,浪费资源,从而促进临床医学发展;促进临床医生业务素质的提高,紧跟科学发展水平;发掘临床难题,促进临床与临床流行病学科学研究;促进临床教学培训水平的提高,培训素质良好的人才;提供可靠的科学信息,有利于卫生政策决策科学化;有利于患者本身的信息检索,监督医疗,保障自身权益。

    二、比较治疗学与循证医学的差异点

    1　比较治疗学与循证医学在内涵上的差异比较治疗学的内涵大,外延小;循证医学的内涵小,外延大,这一特点可以从二者的基本内容中看出。
    1.1　循证医学的基本方法可以归纳为五个步骤
    (1)确定临床实践中的问题:在临床实践中遇到传统理论知识和经验不易解决的问题,但又必须弄清楚,否则有碍于对患者的正确处理。这时强调临床医生必须准确地采集病史、查体及收集有关实验结果,占有可靠的一手资料,经过仔细分析论证后,方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题。这种问题的解决,除了有利于患者诊治决策外,也有利于本人和本专业水平的提高。
    (2)检索有关医学文献:根据第一步提出的临床问题确定“关键词”,应用电子检索系统和期刊检索系统,检索相关文献,从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料,作分析评价用。
    (3)严格评价文献:应用临床流行病学及EBM质量评价的标准对收集的有关文献,从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性做出具体评价,得出确切结论以指导临床决策。如果收集的合格文献有多篇,则可作系统评价(systematic analysis)和荟萃分析(Meta-analysis)。这样的评价结论更为可靠。     (4)应用最佳证据,指导临床决策:将经过严格评价的文献、从中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策,服务于临床。反之,对于经严格评价为无效甚至有害的治疗措施则否定;对于尚难定论并有希望的治疗措施,则可为进一步研究提供信息。
    (5)通过实践,提高临床学术水平和医疗质量:通过第四步实践,对成功或不成功的经验和教训,临床医生应进行具体分析和评价,达到提高认识,促进学术水平和医疗质量的提高,此为自身进行继续教育的过程。
    1.2　比较治疗学的决策方法包括5部分
    (1)确定待决策的问题:其中包括各种治疗方案、可能得到的临床信息、不同时段病人可能发生的临床症状以及其他未料的问题等。
    (2)比较与分析各种相关的治疗方案:供临床选择的治疗方法有时会很多,此时应该通过多种治疗方法的对比分析,初步排除一些有明显问题的方案决策,才会有利于下一步的分析与决策。
    (3)构建待决策的问题的系统模型:其中包括按照临床问题的逻辑和所发生的时间顺序选择模型。例如在决策树模型中,画出决策树、找出问题的起始点、对各种问题做概率分析、比较,确定各决策可能的后果,进行相应的选择等。
    (4)找出所需要的信息的特征:其中包括不确定因素和量化的结果两部分,同时确定决策人的倾向性。
    (5)选择优先行动方案:其中包括整合问题的结构和信息、对结果进行量化、对结果进行敏感度分析等,并对效用赋值。临床医生经常为病人的诊断、治疗做出决定。这些临床决定就是为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。在临床处理病人的病情时,由于疾病临床表现复杂多变,诊治方法多种,有些药物还可能产生一些不良反应,患者的心理变化等等,促使医师在考虑上述情况后做出全面和合理的选择,找出决策人最满意的决策,即期望效用最大的决策。
    2　比较治疗学与循证医学分别处于解决临床治疗问题的不同阶段
    2.1　循证医学为比较治疗学提供证据
    循证医学是遵循医疗证据的临床医学,它是强调任何医疗决策应建立在最佳研究证据基础上,对特定的某种疾病的特定诊疗方案,通过大样本随机对照试验或评价,把安全、有效和适用的诊疗方法筛选出来,并输入网络或制成光盘,便于临床医生采用;扬弃那些无效和不安全的诊疗方案,网络成为获取循证医学资源的重要数据库。可以看到,循证医学只为我们提供了一定的证据,并没有为我们提供面对诸多证据之时,一个临床医生应如何做出决策的方法。
    2.2　循证医学诸多证据的筛选最终要靠
    比较治疗学的决策模型提供帮助早在20世纪60年代末Rustein在《医学中即将到来的革命》一文中提出现代医学所面临的问题之一就是:知识爆炸性的增长与混乱,用人工阅读方式是无法全面系统地掌握,并应用于临床诊断的;因此,有了循证医学的大量证据之后,要想最终做出令人满意的正确、经济、合理的决策方案,循证医学还要靠比较治疗学的决策模型提供帮助。
    比较治疗是将系统工程学的分析方法与医生的临床经验以及循证医学的证据相结合,从而形成临床诊疗方案的科学决策过程,如果在此时比较治疗的目的是为了帮助医生决定在特定情况下该如何做出决策,因此,医生的最终决策是对于决策的结构、不确定因素、定量的结果这三个方面的基本评定。比较治疗的目的不是取代医生的决策,而是要协助临床医师做出最优化或最满意的方案决策,将正确的诊断、安全有效的治疗和准确的预后服务于每位具体患者。
    比较治疗并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识,它是强调任何医疗决策应建立在最佳医疗证据和系统分析方法的基础上。所以说比较治疗学首先要建立在传统医学和循证医学基础上,即将临床医师个人的临床实践经验与以往累积的相关医学治疗的证据结合在一起,同时充分考虑家属和病人的需求,然后运用系统分析的方法建立起具有综合结构的、量化的最终决策方案。这个决策方案应该是既有利于病人病情,也利于病人及其家属的经济状况,同时也可以通过科学的分析方法将医生的医疗风险尽量降到最低。　
    3　比较治疗学与循证医学两者具有互补性综合
    上述分析我们可以看到,实际上循证医学应是比较治疗学的一个基础部分。比较治疗学的决策必须有循证医学和临床的医学经验提供证据做支撑,这样进行综合决策的过程就更加具有科学性,循证医学则为综合决策提供证据,奠定基础。
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