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风湿性心脏病换瓣手术后的医疗护理法-胃癌护理论文

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　　风湿性心脏病是常见的心脏病之一，由风湿热所致的瓣膜病，约占我国心脏外科疾病的30%，风湿性心脏瓣膜病，最常见累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣少见，肺动脉瓣则极为罕见。心脏瓣膜置换术是目前治疗风湿性心脏瓣膜病变的主要方法，病人在行心脏瓣膜置换术后生活质量显着提高。风湿性心脏病的术后护理在整个治疗过程中起着重要的作用。
　　术后护理
　　1 呼吸机辅助呼吸
　　心脏手术改变了肺顺应性，增加呼啦道的阻力，病人术后回ICU常规给予呼吸机辅助呼吸。本组25例术后使用纽帮呼吸机和鸟脾呼吸机，根据病情、体重调整呼吸机参数。将呼吸机设为定容型辅助呼吸，即用强有力的动力来驱动容量，使之不受气道阻力和病人肺顺应性的影响。吸呼比为1:1.5,呼吸额率14～16/min,吸气时间1.7～1.5min,潮气量10ml/kg。首先在接呼吸机15min后查动脉血气，应维持PO2 60-70mmHg,PCO2在35-45mmHg,根据血气分析结果，调整呼吸机各参数，并测血氧饱和度（正常值≥95%），以反映机体是否缺氧，其次观察病人呼吸，胸廓起伏状况，听诊双肺呼吸音，固定好气管插管，并行床旁胸片看气管插管有无异位，以免拔脱或插入过深损伤气道，当发现病人血气或病人情况变化时应及时检查呼吸机功能，各接头是否脱落，并及时清除气道内的分泌物，一般每2 小时吸痰1次，吸痰时病人出现心率增快或减慢，烦躁，血氧饱和度95%后再行吸痰，痰液黏稠者气管内可滴入生理盐水0.5～1 ml,稀释后再吸，每次吸痰均应注意无菌操作。本组术后保持最佳通气和换气功能，结合动脉血气分析调整呼吸机参数，6～20h后恢复自主呼吸，生命体征平稳，动脉血气分析结果正常。停用呼吸机，拔除气管插管，经单侧或双侧鼻道吸氧。效果欠佳者用氧罩给氧，流量4～6L/min;雾化吸入，4/d,鼓励并协助病人翻身、拍背、咳嗽排痰。本组无1例发生肺部感染及肺不张等并发症。
　　2 心电监护
　　术后持续监测心率变化，维持心率80～110/min,5～10min记录1次。心率太快可致舒张期缩短，影响冠状动脉等重要生命脏器的罐注，增加氧耗量；心率太慢及严重心律失常则使心排血量下降，甚至危及生命 本组中12例发生一过性窦性心动过速，未作特殊处理，自行好转，无1例发生严重心律失常并发症。
　　3 抗凝护理
　　心脏机械瓣膜置换术后需终身抗凝治疗，以防血栓形成。抗凝治疗常用药物为华法林，术后48h内拔除引流管观察2h,若无渗血则应用抗凝剂。常规应用华法林口服5mg,拔管后第2天开始口服华法林2.5mg/d,并监测凝血酶原时间（PT），根据监测结果调整华法林的用量，一般要求为正常人的1.5～2倍，调整维持凝血酶原时间24～30s,活动度30%～40%。过高不能减少血栓的发生率，出血的发生率会明显增加[2]。术后早期应每日检查，需1～2周左右的时间进行调整，稳定后改为每月查1次，3～6个月可稳定剂量，当抗凝不足时，酌情增加华法林的用量，当凝血酶原时间超过预定值的20%时应暂停用药或适当减少用量。具体要注意以下几点：①住院期间护士应将每日的凝血原时间及口服华法林剂量记录下来，同时让患者自备记录本以利找出用药规律，并让患者试行自服，使其养成习惯并终身记录。②口服华法林要掌握定时定量，药量准确原则。③注意抗凝过量征象，如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙龈出血、大便隐血等现象，如出现异常情况应及时按医嘱减量或停药。④观察有无血栓形成，注意患者的神志，四肢活动情况，如患者突然明显头痛应尽快复诊，以防脑出血或抗凝不足引起脑栓塞[3]。对患者做好健康指导工作，告诉患者在服药期间的注意事项，同时应掌握药物、食物对抗凝的干扰。常见减弱抗凝作用的药物有维生素K、安眠药、口服避孕药等。总之，心脏双瓣膜置换术后应密切观察患者的病情变化，准确掌握其护理要点，是保证手术效果、提高生存质量的重要环节。
　　4 血流动力学监测
　　采用动脉（挠动脉、股动脉）内插管测压，是监测动脉压的最好方法。它可以直接反映动脉压的动态变化。本组病例经动脉穿刺管道通过换能器与监测仪连接调试至零点。常规用0.9%氯化钠注射液500ml加肝素0.33ml间断冲洗导管，防止血液凝固，保持管道通畅，确保准确的压力曲线。压力曲线高低不匀时，提示每搏输出量不等，动脉压不稳。当曲线幅度低平时。可能是管道部分阻塞，应及时抽出血块疏通。穿刺针、管道及三通管应连接严紧，严防进气引起气栓。定时观察肢端颜色、温度、肿胀等。如出现上述症状，立即拔除测压管。穿刺处用手指加压15min,待不出血时再包扎。若动脉压及血压收缩期压力过高，在补足血容量的前提下，选用血管扩张药硝普钠或血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸，提高心室充盈压，增加心排血量，保证全身灌注。本组65倒无1例发生低心排综台征
　　5 肾功能监测
　　术后应保持尿管通畅，每小时记录尿量，并观察尿液颜色和量，每天监测肌酐、尿素氮等生化指标，尿量正常者每小时应>20ml或1ml/kg。当尿量减少至每小时20ml持续2h以上，可用利尿剂；若尿量仍不增加，<1ml/（kg·h），应明确原因，排除血容量不足等原因，应警惕肾功能不全的可能；若尿色为血红蛋白尿者，应加强利尿，应用碱性药物，保持尿液呈碱性，防止酸性血红蛋白阻塞肾小管。留置导尿患者每日2次用消毒液擦洗会阴。
　　6 防治并发症
　　换瓣术后常见的并发症除低心排、心律失常之外，还有感染如心内膜炎、伤口感染等，因此要严格执行无菌操作。病人术后颈内静脉置管，细菌沿导管表面向体内迁移，并完全生长起来约需7d的时间[4],因此颈内静脉量管应尽早拔除，最好不要超过7d,而且置管处敷贴应隔日更换一次以减少感染的机会，术后抗生素的应用能有效地预防手术浅部组织和深部组织的感染，本组发生感染的病人通过护理后均痊愈。术后机械瓣会发出钟表嘀哒的声音，会引起病人烦躁情绪，睡眠改变，因此要疏导病人，保持情绪稳定，安慰病人逐渐习惯，并可建议病人睡前服用适量催眠药物。有些病人行瓣膜置换术后，精神上难以接受而产生抑郁症，通过我们的解释使其正确对待自己的疾病，从而缓解其焦虑、紧张的情绪。

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