类风湿性关节炎RA的中医证型研究-中华医学论文发表
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1 概述
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病，本病多侵犯手、足、腕等小关节，如不及时治疗，病情逐渐加重，最后可引起关节畸形、强直和功能丧失，导致不同程度的残疾。西医普遍采用美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准[1]，对RA早期诊断存在一定困难；
RA是一种病因尚未明了的慢性全身性自身免疫性疾病，可能与内分泌、代谢、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异、细菌和病毒感染及遗传因素等方面有关系。大多数西药可能出现的不良反应如感染、骨质疏松、股骨头坏死、肝肾损害、胃肠道不良反应，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等。这使得患者又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，从而又加重了患者的心理负担，降低了从医性，给临床治疗带来困难。因此开发毒性小和不良反应轻的药物是一个急需解决的问题。中医辨证分型治疗RA疗效可靠[21]，又可减轻西药不良反应、改善患者生活质量，患者易于接受。但本病正虚邪实反复演化，病邪缠绵，邪毒相搏，又致病情复杂，表现变化多端，给临床治疗带来困难。因此了解其证型分布及各种证型的研究进展，对于全面认识疾病的本质、提高防治效果具有重要意义。
2 RA中医证型的研究现状
2.1.1 因虚致痹
2.1.1.1 气血亏虚
气血是构成和维持人体生命活动的基本物质，气血充盛既可濡养机体又可抵御外邪。气血亏虚则邪气乘虚而入，流注筋骨血脉，搏结于关节而发生关节痹痛。《黄帝内经》在论述痹证的发病机制时指出：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛”、“血气皆少……善痿厥足痹”、“粗里肉不坚，善病痹”。这些皆说明气血不足，体质虚弱致皮肉不坚而病痹[2]。
2.1.1.2 肝肾亏虚
肝肾亏虚，一方面可致营卫气血滞涩不行，壅遏于骨节及周围而化痰、留瘀，使关节肿胀疼痛变形，屈伸不利；另一方面，又因卫外不固，易于感受外邪，风寒湿之邪乘虚袭人，阻遏营卫，壅滞经络，深入筋骨，促使病情加重[3]。《金匮要略》在论述历节病的成因时指出：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”，即说明了肝肾亏虚，水湿浸渍，伤及血脉留滞关节是历节病的主要病因病机，其中以肝肾亏虚为病之本，寒湿内浸为病之标。
2.1.1.3 营卫失和
营卫之气具有濡养、调节、卫外固表、抵御外邪的功能。营卫之气不固，风寒湿热之邪乘虚侵入，卫阳受损，卫阴偏盛，偏盛之卫阴逆行而成为内生之邪气流注于关节，凝津成痰，阻络为瘀，而发为本病。正如《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”
2.1.2 感受外邪
2.1.2.1 风寒湿邪入侵
RA多由风、寒、湿邪痹阻而成病。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《类证治裁·痹证》曰：“诸痹……风寒湿邪乘虚内袭。”久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注入肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。风为百病之长，其为阳邪，开发腠理，又具穿透之力，寒借此力内犯，风又借寒凝之积，使邪附病位，而成伤人致病之基。湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，风寒又借湿邪黏着、胶固之性，造成经络壅塞，气血运行不畅，则筋脉失养，绌急而痛发为本病。
2.1.2.2 湿热侵袭
久居湿热之地，外感风湿热邪、高温作业、素体阳气偏盛、喜食辛辣肥甘，内有蕴热或久病而化热与风寒湿气和侵袭肌体壅于经络、关节，气血郁滞不通，关节疼痛不能屈伸而为病。正如叶天士在《临证指南医案·痹》所言：“从来痹证，每以风寒湿之气杂感主治。召恙不同，由于暑外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，着于经络，内受之邪，着于腑络。”《类证治裁》指出：“寒湿郁闭阴分，久则化热攻痛。”
2.1.3 痰瘀痹阻
2.1.3.1 瘀血痹阻
导致RA的病因众多，无论风、寒、湿、热之邪或正气虚弱，均可导致血瘀的产生。在古代就有医家认识到痹证与瘀血有关，例如《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰：“痹者，闭也，三气杂至，壅闭经络，气血不行不能随时祛散，故久而为痹。”《类证治裁·痹证》言：“痹久必有湿痰败血瘀滞经络。”清代王清任《医林改错》中也明确指出：“痹证有瘀血”。吴启富等[4]对160例确诊为RA患者的临床体征、血液流变学、微循环等方面进行了分析研究，发现该组病例78.1%存在有血瘀证。现代医学认为，瘀血与局部缺血缺氧有关，与炎症病变及免疫功能障碍有关。本病的关节肿胀、疼痛、运动障碍等表现，实质上就是病变关节的缺血、缺氧与炎症病理的反应，因此用现代医学的病理学观点去分析血瘀与RA发病的关系，也可认为血瘀与RA的发病有着非常密切的联系[5]。
2.1.3.2 痰浊痹阻
痰浊是由水湿停滞，聚湿而成。痰浊的形成有多方面的原因。如饮食不节，脾失健运，或脾气虚弱，运化无力，水湿不行，聚湿成痰；外感湿邪，湿聚成痰；瘀血阻滞，经脉不利，水液道路不畅，水湿停滞，聚湿成痰。痰浊流窜骨节经络，闭阻气血，而为本病。
2.1.3.3 痰瘀互结
痰瘀互结多在RA后期，外邪入侵经年累月，气血俱伤，化为败瘀凝痰而为病。陈丽华等[6]对600例RA患者进行中医分型研究，结果显示痰瘀互结占7%。金实等[7]报道，179例RA患者中，肿胀局限，或有皮下结节者67例（占43.1%），骨僵硬畸形者112例（占56.3%），提示痰瘀互结是本病重要的致病因素。
医学论文发表期刊 http://www.qikanba.com/
1 概述
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病，本病多侵犯手、足、腕等小关节，如不及时治疗，病情逐渐加重，最后可引起关节畸形、强直和功能丧失，导致不同程度的残疾。西医普遍采用美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准[1]，对RA早期诊断存在一定困难；
RA是一种病因尚未明了的慢性全身性自身免疫性疾病，可能与内分泌、代谢、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异、细菌和病毒感染及遗传因素等方面有关系。大多数西药可能出现的不良反应如感染、骨质疏松、股骨头坏死、肝肾损害、胃肠道不良反应，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等。这使得患者又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，从而又加重了患者的心理负担，降低了从医性，给临床治疗带来困难。因此开发毒性小和不良反应轻的药物是一个急需解决的问题。中医辨证分型治疗RA疗效可靠[21]，又可减轻西药不良反应、改善患者生活质量，患者易于接受。但本病正虚邪实反复演化，病邪缠绵，邪毒相搏，又致病情复杂，表现变化多端，给临床治疗带来困难。因此了解其证型分布及各种证型的研究进展，对于全面认识疾病的本质、提高防治效果具有重要意义。
2 RA中医证型的研究现状
2.1.1 因虚致痹
2.1.1.1 气血亏虚
气血是构成和维持人体生命活动的基本物质，气血充盛既可濡养机体又可抵御外邪。气血亏虚则邪气乘虚而入，流注筋骨血脉，搏结于关节而发生关节痹痛。《黄帝内经》在论述痹证的发病机制时指出：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛”、“血气皆少……善痿厥足痹”、“粗里肉不坚，善病痹”。这些皆说明气血不足，体质虚弱致皮肉不坚而病痹[2]。
2.1.1.2 肝肾亏虚
肝肾亏虚，一方面可致营卫气血滞涩不行，壅遏于骨节及周围而化痰、留瘀，使关节肿胀疼痛变形，屈伸不利；另一方面，又因卫外不固，易于感受外邪，风寒湿之邪乘虚袭人，阻遏营卫，壅滞经络，深入筋骨，促使病情加重[3]。《金匮要略》在论述历节病的成因时指出：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”，即说明了肝肾亏虚，水湿浸渍，伤及血脉留滞关节是历节病的主要病因病机，其中以肝肾亏虚为病之本，寒湿内浸为病之标。
2.1.1.3 营卫失和
营卫之气具有濡养、调节、卫外固表、抵御外邪的功能。营卫之气不固，风寒湿热之邪乘虚侵入，卫阳受损，卫阴偏盛，偏盛之卫阴逆行而成为内生之邪气流注于关节，凝津成痰，阻络为瘀，而发为本病。正如《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”
2.1.2 感受外邪
2.1.2.1 风寒湿邪入侵
RA多由风、寒、湿邪痹阻而成病。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《类证治裁·痹证》曰：“诸痹……风寒湿邪乘虚内袭。”久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注入肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。风为百病之长，其为阳邪，开发腠理，又具穿透之力，寒借此力内犯，风又借寒凝之积，使邪附病位，而成伤人致病之基。湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，风寒又借湿邪黏着、胶固之性，造成经络壅塞，气血运行不畅，则筋脉失养，绌急而痛发为本病。
2.1.2.2 湿热侵袭
久居湿热之地，外感风湿热邪、高温作业、素体阳气偏盛、喜食辛辣肥甘，内有蕴热或久病而化热与风寒湿气和侵袭肌体壅于经络、关节，气血郁滞不通，关节疼痛不能屈伸而为病。正如叶天士在《临证指南医案·痹》所言：“从来痹证，每以风寒湿之气杂感主治。召恙不同，由于暑外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，着于经络，内受之邪，着于腑络。”《类证治裁》指出：“寒湿郁闭阴分，久则化热攻痛。”
2.1.3 痰瘀痹阻
2.1.3.1 瘀血痹阻
导致RA的病因众多，无论风、寒、湿、热之邪或正气虚弱，均可导致血瘀的产生。在古代就有医家认识到痹证与瘀血有关，例如《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰：“痹者，闭也，三气杂至，壅闭经络，气血不行不能随时祛散，故久而为痹。”《类证治裁·痹证》言：“痹久必有湿痰败血瘀滞经络。”清代王清任《医林改错》中也明确指出：“痹证有瘀血”。吴启富等[4]对160例确诊为RA患者的临床体征、血液流变学、微循环等方面进行了分析研究，发现该组病例78.1%存在有血瘀证。现代医学认为，瘀血与局部缺血缺氧有关，与炎症病变及免疫功能障碍有关。本病的关节肿胀、疼痛、运动障碍等表现，实质上就是病变关节的缺血、缺氧与炎症病理的反应，因此用现代医学的病理学观点去分析血瘀与RA发病的关系，也可认为血瘀与RA的发病有着非常密切的联系[5]。
2.1.3.2 痰浊痹阻
痰浊是由水湿停滞，聚湿而成。痰浊的形成有多方面的原因。如饮食不节，脾失健运，或脾气虚弱，运化无力，水湿不行，聚湿成痰；外感湿邪，湿聚成痰；瘀血阻滞，经脉不利，水液道路不畅，水湿停滞，聚湿成痰。痰浊流窜骨节经络，闭阻气血，而为本病。
2.1.3.3 痰瘀互结
痰瘀互结多在RA后期，外邪入侵经年累月，气血俱伤，化为败瘀凝痰而为病。陈丽华等[6]对600例RA患者进行中医分型研究，结果显示痰瘀互结占7%。金实等[7]报道，179例RA患者中，肿胀局限，或有皮下结节者67例（占43.1%），骨僵硬畸形者112例（占56.3%），提示痰瘀互结是本病重要的致病因素。
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