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慢性阻塞性肺气肿症的撤机前后注意事项-医学检验核心期刊

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    1  资料与方法
  1.1  一般资料  本组患者24例,男18例,女6例,年龄55~88岁,平均(72±12)岁,均诊断为COPE急性发作合并RF,均采用了呼吸机治疗,所用的呼吸机为美国产的纽邦E500,上机时间为5~28天。
  1.2  撤机的方法
  1.2.1  把握撤机的最佳时机  当患者的整体情况和呼吸参数指标达到下列标准时可以撤机。(1)患者的整体情况的评估:当患者机械通气后,原发病得到了控制或好转,神志清楚,生命体征平稳,动脉血气分析正常,其他重要脏器功能正常,各项生化指标正常,自主呼吸增强,咳嗽有力,能自主排痰,而且降低机械通气的各项指标后患者能自主代偿,无并发症发生,结合呼吸机参数达到规定标准时可以撤机。(2)撤机时呼吸参数指标:最大吸气负压>2.94kPa,潮气量8~10ml/kg体重,FiO2 40%,R 12次/min,PEEP≤0.49kPa,PaO2≥8kPa,PaCO2<6.7kPa[2]。
  对机械通气时间短,全身情况及呼吸功能良好的患者,采用SIMV+PSV过渡撤机,SIMV保证患者的每分钟通气量,PSV是在有自主呼吸的前提下,每次吸气都是接受一定水平的压力支持,明显减低患者的呼吸功,有利于呼吸机的锻炼。对带机时间较长,对呼吸机有一定依赖心理,撤机困难的患者采用间断撤机,明显增加撤机的成功率。
  1.2.2  掌握撤机的方式
  当患者病情达到撤机标准时,酌情选用过渡撤机或间断撤机。(1)过渡撤机法:先逐步改变呼吸模式(IPPV-SIMV-CPAP)等待ASB+CPAP模式适应24h后再开始逐步脱机,开始时每天停用3~5次,30min/次,以后逐渐增到停用1~2h/次。在停用期间患者如无异常,再逐渐增加停用时间,直到连续2个白天患者能自主呼吸,才考虑撤机,撤机后予气管导管内吸氧。本组有18例患者过渡撤机成功。
  (2)间断撤机法:当短期撤机后患者出现呼吸、心跳频率增快、PaO2<8kPa、PaCO2>7.33kPa等一系列症状时,立即恢复机械通气。采用逐小时撤机,以后视情况逐渐增加每日白天撤机的时间,逐渐减少晚上上机的次数和带机的时间,直至完全撤机。本组有6例患者成功进行间断撤机。COPE合并RF患者病情危重,应由经验丰富的护士进行专人护理。在撤机前后对患者实施全面、细致的整体护理,让患者平稳渡过撤机过程。
  2  结果
  24例患者均成功撤机,撤机后患者自主呼吸均逐渐恢复正常,呼吸咳嗽有力,各项实验室检查正常。
  3  护理要点
  3.1  撤机前的护理
  3.1.1  撤机前的临床观察  (1)呼吸监测:停机时吸氧2~5L/min,如患者安静、末梢红润、胸廓起伏状态良好、两肺呼吸对称,可继续停机,若患者出现呼吸频率明显增快或减少、呼吸道分泌物大量潴留、心率较前明显增快、血压不平稳、烦躁不安等表现时,应立即上呼吸机,以避免呼吸肌群过度疲劳以致病情恶化[3]。(2)血流动力学的监测:连续监测ECG、BP、SpO2,若血压升高而呼吸加快,则提示PaCO2增高,若心电图出现S-T段抬高、心肌缺血时,可考虑PO2下降;当SpO2<90%时,应立即进行动脉血气分析,一旦血气分析示PO2<60mmHg,应重新接上呼吸机,并根据动脉血气分析结果来调整呼吸机各项参数;如果停机前后3min测动脉血气均正常且相差不大时,可继续停机。
  本组患者除静脉补液补充能量外,还常规予以鼻饲,补充机体所需的多种维生素、微量元素及电解质,但应注意避免糖摄入过多,以防CO2产生增加,不利于撤机。COPE并发RF为慢性病,病程较长且病情危重,患者对呼吸机机械通气有一定的依赖心理,对撤机存在疑问和恐惧,因为此撤机前应对患者进行耐心细致的解释,向其阐述运用呼吸机的目的只是帮助患者渡过危险期,只要病情稳定,配合治疗,就能撤离呼吸机,使患者认识到停机的重要性和必要性,消除其紧张情绪,并指导患者正确的呼吸方法,以配合撤机顺利实施。
  3.2  撤机后的护理
  3.2.1  严密观察病情  撤机后要严密观察患者的神志、生命体征、皮肤颜色和温度、SpO2等情况,脱机30~60min复查动脉血气分析,持续心电监护,如出现异常,立即恢复呼吸机辅助通气。
  3.2.2  做好呼吸道的管理  (1)正确湿化人工气道;(2)正确吸痰;(3)常翻身、拍背,以促进患者自主排痰;(4)指导患者做呼吸操、深呼吸及有效咳嗽的方法。尽快恢复其呼吸功能。
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