精确放疗技术的临床运用与控制-中华医学杂志网上投稿

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　　精确放疗技术日益成为主流，如三维适形放疗，立体定向放疗，调强放疗等产生了很好的疗效，由于采用了上述的先进技术，使照射较高的等剂量曲线能够适合肿瘤的形状，肿瘤周围正常组织的照射剂量迅速下降，从而使患者能够接受肿瘤根治剂量的照射，而又保护了肿瘤周围正常组织和重要器官，使他们免受放射损伤。随着新技术的应用，放射方法不断优化，得以最大程度改善肿瘤局部控制率。
　　1临床靶体积和计划靶体积的确定。
　　放射治疗过程中的几何误差有二种：一是分次治疗过程中的误差，包括体位的变化、器官的形状的改变和移动。如前列腺癌病人直肠充盈状态的不同，可导致前列腺位置的改变。二是单次治疗过程中的误差，包括肿瘤和器官的移动，特别是呼吸运动导致的胸腹部位的运动问题。
　　考虑到摆位及其他因素的误差，要保证肿瘤的边缘置于照射野之内，必须增加照射野的大小。在对于肺癌患者的研究发现，实际测量95%的患者等中心移动小于9mm，少数患者的移动大于9mm，所以，肺癌患者必须考虑到呼吸运动的影响。而肝脏的活动度明显要大一些，可能在17~39mm。盆腔的前列腺、直肠和膀胱的移动度在10mm左右。只要把握好病灶的CTV和PTV，可以明显缩小照射体积，达到提高肿瘤组织剂量和减少正常组织剂量的目的。利用EPID可测出每一个患者的每次治疗误差，在确认操作程序无误的情况下，调整射野的大小，以达到预期的理想结果。
　　2放疗时器官运动的控制。
　　在制定胸部和上腹部肿瘤的放射治疗计划时，必须考虑呼吸运动的影响，通过影像检查显示胸部和腹部肿瘤和器官的移动度在10~30mm，有时甚至超过30mm，通过一些方法，体位的误差可以控制小于3mm，但是10~15mm的在Z向外放边界还是必须的[9]。
　　其中的一种方法是配合呼吸运动的间断照射方法，利用呼吸运动的周期循环性，在呼吸周期的某一特定时间段内进行照射，这个方法需要实时监测患者的呼吸和实时控制放射的输出量。另外的一种是尽量减少呼吸运动幅度的方法，利用一种自主性呼吸装置来训练、引导和调节患者的呼吸状态，达到平稳的和有限度的主动呼吸。利用螺旋CT扫描，可以在横断面、失状面和冠状面上分析肝和肺的相对位置，在呼吸控制以前、呼吸控制当时、呼吸控制以后和分次治疗中多次螺旋CT扫描，结果显示重复性很好，而且误差小于3mm。
　　还有一种方法是自主屏息以限制器官运动的方法，经过反复训练患者自主屏气，在X射线片上，纵隔位置的移动可由自由呼吸的26mm，减小到25mm，屏气时间在12~16s。这种自主呼吸控制可以有效的减少器官的运动，即使这样，PTV依然需要给出安全边界[10]。主动性呼吸控制是一种简单、安全和可重复的方法，它不需要调整加速器的设置，可有效地减小呼吸运动的幅度，从而减少胸部和上腹部肿瘤放射治疗的射野大小，增加照射剂量。
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