结合案例探讨老年重症急性胆管炎的治疗 代写医学论文枪手
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1 临床资料
1.1一般资料 本组28例，男17例，女11例年龄60-75岁，平均年龄66岁。胆管结石并发胆管炎19例，胆道蛔虫4例，胆肠吻合术后吻合口狭窄2例，胆管癌2例，胆总管囊肿伴感染1例。既往均有胆道病史，其中6例有1次以上手术史。有典型的胆绞痛11例（占39.29%），腹部有明显的压痛、反跳痛和肌紧张者16例（占57.14%），黄疸16例（占57.14%），感染性休克伴体温>39℃8例（占28.57%），伴低血压、谵妄、烦躁或嗜睡等精神症状9例（占32.14%），白细胞>20.0×109/L15例（占53.57%）。本组28例中合并高血压6例，冠心病5例，慢性肺气肿4例，糖尿病3例，前列腺增生症1例，肾功能不全1例。本组患者均符合ACST诊断标准。
1.2治疗方法 对所有中毒性休克病人均积极抗休克治疗，早期大剂量应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素，及时应用多巴胺等升压药物。需手术的病人血压趋平稳、水电解质和酸碱度纠正后即行手术。本组手术治疗24例，其中胆囊切除加胆总管探查、T管引流12例；单纯胆总管探查T管引流9例；胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例。术中见所有患者均有程度不同胆管扩张、管壁增厚，胆管内压增高，切开胆总管均有脓性胆汁涌出。保守治疗4例。
2 讨论
2.1ACST的临床特点 老年ACST多具有Charcot三联征（腹痛、高热寒战、黄疸）一般表现，但又具有其独特的临床特点。主要表现：
（1）腹痛多不剧烈，腹膜刺激征不明显，但全身中毒症状重，甚至出现精神症状，即Reynold五联征。本组具有典型胆绞痛病史仅占39.29%，典型腹膜刺激征者57.14%，2例术中发现胆囊坏疽穿孔，而病人却无明显腹痛及腹膜刺激，出现临床表现与病情分离。因此，必须充分认识老年ACST症状的特殊性。
（2）感染重，但高热寒战较少。本组典型寒战、高热者仅占36.5%，4例体温在36℃以下，2例经手术或保守治疗均死亡。因此，寒战、高热不应作为老年ACST的主要诊断依据，而体温在36℃以下或不升，更应引起重视。动态监测血WBC及分类，尤其是中性粒细胞的动态变化有助于感染程度的判定。老年病人即使不完全具备Charcot三联征，也不能排除本病的可能，如出现五联征才确诊和处理为时已晚。
（3）病程进展快，休克发生率高。ACST的突出问题是胆道感染、胆道内高压，特别是老年各脏器代偿能力差，免疫功能低下，加上肝功能受损，在胆道高压的情况下脓性胆汁逆流入血，导致休克和各脏器功能损害。本组中毒性休克8例，达28.57%。胆道高压、休克、各重要脏器功能损害互为因果，恶性循环。因此，预防和早期治疗是降低并发症和病死率的重要步骤。
（4）合并病多，病死率高。本组合并其他疾病者20例(71.43%)，以心血管及呼吸系统病居多。本组28例死亡5例，病死率17.86%，本组资料显示，高龄患者、术前合并病多或严重的患者病死率明显增高。
2.2死亡原因分析
（1）手术时机选择不当：一是延误手术时机，因部分患者高龄、病情危重、有严重合并症或有胆道手术史者，顾虑手术风险高，企图通过非手术治疗缓解病情后再手术，从而导致病情恶化，本组5例死亡与此有关；二是术前准备不当：全身情况差，休克状况，病情危重，未予必要的恰当的术前治疗以改善而盲目急于手术。本组2例因术前休克未纠正急于手术，术中或术后死于多器官功能衰竭；
（2）术式选择不当：ACST应以尽快解除梗阻、通畅胆道为原则，手术力求快速、简单、有效，如果强调根治，势必操作复杂，手术时间过长而适得其反；
（3）术后未重视并发症的防治：患者合并症多更易出现严重并发症如肺部感染、肝肾等脏器功能不全和切口裂开等。本组即有1例因术后并发严重的肺部感染、心功能衰竭而死亡。
2.3治疗原则
胆道梗阻导致胆道高压，感染性胆汁逆流入肝脏血窦，进入血液循环，引起全身脓毒血症。梗阻作为ACST的首要矛盾，及早进行胆管减压引流无疑是紧迫、合理、必要的治疗措施。本文资料表明病死率高，主要原因是老年人病情复杂，对急诊手术耐受差，术者顾虑手术难度和危险性大而难以当机立断。我们认为有些病人经积极处理后，病情可出现一时性改善，但不要把暂时现象看作病情转归或替代外科引流，而要抓紧这一手术良机积极手术治疗。本组有2例家属有顾虑而未积极手术，当病情出现恶化时，虽然采取手术治疗，但机体已发生不可逆病变而死亡。而另有3例中毒性休克并发冠心病、房颤、肺部感染、肺气肿的高危病人，在严密术中监护下，及早施行胆管减压、引流而挽救了生命。我们认为，ACST经确诊即有绝对手术指征，高龄和休克并非手术禁忌，手术的难度也不应成为放弃手术治疗的理由，早期手术是降低老年人ACST病死率的关键。
2.4手术术式选择
ACST的治疗原则是解除梗阻、去除症状、通畅引流。老年ACST，手术应简便、迅速、实用和有效，宜早不宜迟、宜小不宜大、时间宜短不宜长。手术术式力求简快有效，尽早引流胆管内高压脓性胆汁，以及时阻断胆源性败血症及休克的发展，大大促进感染性休克的纠正和病情的好转。老年患者ACST的急诊手术更应选择以挽救生命为原则，反对盲目刻意追求手术的根治性和彻底性。病情危急情况下，手术术式应首选胆总管切开、减压、取石及T管引流术，或同时行胆囊造瘘术，必要时二期手术或腹腔镜处理。如条件许可，争取取尽结石，并切除胆囊；如术中患者病情稳定、胆管扩张明显、泥沙样结石，可以选择胆肠内引流术。单纯性胆囊造瘘术由于存在术后胆囊管梗阻的隐患，所以尽量避免使用。
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1 临床资料
1.1一般资料 本组28例，男17例，女11例年龄60-75岁，平均年龄66岁。胆管结石并发胆管炎19例，胆道蛔虫4例，胆肠吻合术后吻合口狭窄2例，胆管癌2例，胆总管囊肿伴感染1例。既往均有胆道病史，其中6例有1次以上手术史。有典型的胆绞痛11例（占39.29%），腹部有明显的压痛、反跳痛和肌紧张者16例（占57.14%），黄疸16例（占57.14%），感染性休克伴体温>39℃8例（占28.57%），伴低血压、谵妄、烦躁或嗜睡等精神症状9例（占32.14%），白细胞>20.0×109/L15例（占53.57%）。本组28例中合并高血压6例，冠心病5例，慢性肺气肿4例，糖尿病3例，前列腺增生症1例，肾功能不全1例。本组患者均符合ACST诊断标准。
1.2治疗方法 对所有中毒性休克病人均积极抗休克治疗，早期大剂量应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素，及时应用多巴胺等升压药物。需手术的病人血压趋平稳、水电解质和酸碱度纠正后即行手术。本组手术治疗24例，其中胆囊切除加胆总管探查、T管引流12例；单纯胆总管探查T管引流9例；胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例。术中见所有患者均有程度不同胆管扩张、管壁增厚，胆管内压增高，切开胆总管均有脓性胆汁涌出。保守治疗4例。
2 讨论
2.1ACST的临床特点 老年ACST多具有Charcot三联征（腹痛、高热寒战、黄疸）一般表现，但又具有其独特的临床特点。主要表现：
（1）腹痛多不剧烈，腹膜刺激征不明显，但全身中毒症状重，甚至出现精神症状，即Reynold五联征。本组具有典型胆绞痛病史仅占39.29%，典型腹膜刺激征者57.14%，2例术中发现胆囊坏疽穿孔，而病人却无明显腹痛及腹膜刺激，出现临床表现与病情分离。因此，必须充分认识老年ACST症状的特殊性。
（2）感染重，但高热寒战较少。本组典型寒战、高热者仅占36.5%，4例体温在36℃以下，2例经手术或保守治疗均死亡。因此，寒战、高热不应作为老年ACST的主要诊断依据，而体温在36℃以下或不升，更应引起重视。动态监测血WBC及分类，尤其是中性粒细胞的动态变化有助于感染程度的判定。老年病人即使不完全具备Charcot三联征，也不能排除本病的可能，如出现五联征才确诊和处理为时已晚。
（3）病程进展快，休克发生率高。ACST的突出问题是胆道感染、胆道内高压，特别是老年各脏器代偿能力差，免疫功能低下，加上肝功能受损，在胆道高压的情况下脓性胆汁逆流入血，导致休克和各脏器功能损害。本组中毒性休克8例，达28.57%。胆道高压、休克、各重要脏器功能损害互为因果，恶性循环。因此，预防和早期治疗是降低并发症和病死率的重要步骤。
（4）合并病多，病死率高。本组合并其他疾病者20例(71.43%)，以心血管及呼吸系统病居多。本组28例死亡5例，病死率17.86%，本组资料显示，高龄患者、术前合并病多或严重的患者病死率明显增高。
2.2死亡原因分析
（1）手术时机选择不当：一是延误手术时机，因部分患者高龄、病情危重、有严重合并症或有胆道手术史者，顾虑手术风险高，企图通过非手术治疗缓解病情后再手术，从而导致病情恶化，本组5例死亡与此有关；二是术前准备不当：全身情况差，休克状况，病情危重，未予必要的恰当的术前治疗以改善而盲目急于手术。本组2例因术前休克未纠正急于手术，术中或术后死于多器官功能衰竭；
（2）术式选择不当：ACST应以尽快解除梗阻、通畅胆道为原则，手术力求快速、简单、有效，如果强调根治，势必操作复杂，手术时间过长而适得其反；
（3）术后未重视并发症的防治：患者合并症多更易出现严重并发症如肺部感染、肝肾等脏器功能不全和切口裂开等。本组即有1例因术后并发严重的肺部感染、心功能衰竭而死亡。
2.3治疗原则
胆道梗阻导致胆道高压，感染性胆汁逆流入肝脏血窦，进入血液循环，引起全身脓毒血症。梗阻作为ACST的首要矛盾，及早进行胆管减压引流无疑是紧迫、合理、必要的治疗措施。本文资料表明病死率高，主要原因是老年人病情复杂，对急诊手术耐受差，术者顾虑手术难度和危险性大而难以当机立断。我们认为有些病人经积极处理后，病情可出现一时性改善，但不要把暂时现象看作病情转归或替代外科引流，而要抓紧这一手术良机积极手术治疗。本组有2例家属有顾虑而未积极手术，当病情出现恶化时，虽然采取手术治疗，但机体已发生不可逆病变而死亡。而另有3例中毒性休克并发冠心病、房颤、肺部感染、肺气肿的高危病人，在严密术中监护下，及早施行胆管减压、引流而挽救了生命。我们认为，ACST经确诊即有绝对手术指征，高龄和休克并非手术禁忌，手术的难度也不应成为放弃手术治疗的理由，早期手术是降低老年人ACST病死率的关键。
2.4手术术式选择
ACST的治疗原则是解除梗阻、去除症状、通畅引流。老年ACST，手术应简便、迅速、实用和有效，宜早不宜迟、宜小不宜大、时间宜短不宜长。手术术式力求简快有效，尽早引流胆管内高压脓性胆汁，以及时阻断胆源性败血症及休克的发展，大大促进感染性休克的纠正和病情的好转。老年患者ACST的急诊手术更应选择以挽救生命为原则，反对盲目刻意追求手术的根治性和彻底性。病情危急情况下，手术术式应首选胆总管切开、减压、取石及T管引流术，或同时行胆囊造瘘术，必要时二期手术或腹腔镜处理。如条件许可，争取取尽结石，并切除胆囊；如术中患者病情稳定、胆管扩张明显、泥沙样结石，可以选择胆肠内引流术。单纯性胆囊造瘘术由于存在术后胆囊管梗阻的隐患，所以尽量避免使用。
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