治疗额颞部重度颅脑损伤体会_医院预算管理论文

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额颞部重度颅脑损伤常常合并急性硬膜下血肿,患者一般存在长期而严重的意识障碍,残死率高,临床常需及早手术清除血肿、去骨瓣减压及术后进一步治疗,手术时机和减压的效果以及术后有效治疗是决定患者预后的关键。2003年1月－2007年1月,笔者对北京市平谷区医院神经外科收治的26例额颞部重度颅脑损伤合并急性硬膜下血肿患者,及时运用血肿微创穿刺排血、经扩大翼点入路去骨瓣减压,术后在常规治疗的基础上,加用醒脑静注射液静脉滴注,取得较好疗效。现举2例介绍如下。

　　1 典型案例

　　案例1：患者,男,44岁,因“被摩托车撞倒摔伤头部后神志不清半小时”于2004年10月26日急诊。来院时情况：患者处于昏迷状态,血压175/95 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),格拉斯哥昏迷(GCS)评分4分,强刺痛肢体呈去脑强直状态；右侧颞顶部头皮肿胀、皮肤擦挫伤；双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔直径5 mm,右侧瞳孔直径3 mm,直接、间接对光反射均消失；四肢肌张力增高,肌力0级,双侧巴氏征(+)。头颅CT检查示：左额颞部脑挫裂伤；左额颞顶硬膜下血肿,量约40 mL；中线结构右移约1.5 cm,环池封闭,中脑受挤压明显。诊断：特重型颅脑损伤,左额颞部脑挫裂伤,左额颞顶急性硬膜下血肿,小脑幕切迹疝。处理措施：①选用长度为2.0 cm YL-1型颅脑穿刺针(北京万福特科技有限公司生产)1枚,根据头颅CT定位血肿穿刺点,局麻下行硬膜下血肿穿刺排血,术中共抽出硬膜下积血超过30 mL,穿刺术后患者左侧瞳孔回缩,直径4 mm。②穿刺术后,行经扩大翼点入路去骨瓣减压术,术中咬除蝶骨嵴和颞窝深部颞骨鳞部骨质至中颅底,清除血肿及额颞部挫碎坏死脑组织,颞肌与硬膜减张缝合,减压窗面积约10 cm×12 cm。③术后在常规抗炎、脱水降颅压及支持对症治疗的基础上,加用醒脑静注射液20 mL入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注,每日1次,疗程10 d。入院2周后,患者神志转清。1个月后,患者完全清醒,右侧肢体肌力Ⅱ级。6个月后随访,患者GCS评分5分,神经功能完全康复。

　　案例2：患者,女,50岁,因“被汽车撞伤后昏迷1小时”于2006年3月16日急诊。来院时情况：深昏迷状态,GCS评分3分,血压195/110 mm Hg,刺痛肢体无反应,舌后坠明显,呼吸呈鼾式,血氧饱和度85%；右侧额颞顶部头皮严重肿胀,右眼睑淤血肿胀,右外耳道有血性溢液；双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔直径4.5 mm,右侧瞳孔直径3.5 mm,无对光反射；四肢肌力0级,肌张力不高,巴氏征(-)。气管插管后行头颅CT检查示：左额颞部脑挫裂伤；左额脑内血肿,量约30 mL；左额颞顶硬膜下血肿,量约35 mL；中线结构右移约2.5 cm,环池封闭,中脑挤压变形,右侧脑室颞角扩大。诊断：特重型颅脑损伤,左额颞部脑挫裂伤,左额脑内血肿,左额颞顶急性硬膜下血肿,小脑幕切迹疝。处理措施：①根据头颅CT测量结果,分别选取长度为2.0 cm和3.5 cm YL-1型颅脑穿刺针各1枚,根据头颅CT定位血肿穿刺点,行左额颞顶硬膜下血肿及左额部脑内血肿穿刺排血,共排出积血约40 mL。②穿刺术毕,迅速行经扩大翼点入路去骨瓣减压术,术中尽量咬除蝶骨嵴和颞窝深部颞骨鳞部骨质,充分显露中颅底及额颞极,清除血肿及额颞部挫碎坏死脑组织后,用脑压板轻轻抬起颞叶,显露小脑幕裂孔缘,用生理盐水反复冲洗,配合脑压板轻柔上抬海马回、钩回,将疝入小脑幕裂孔的脑组织复位。减压窗面积约12 cm×12 cm。③术后常规抗炎、脱水降颅压及支持对症治疗。在此基础上,加用醒脑静注射液20 mL入生理盐水250 mL中静点,每日1次,疗程14 d。入院1个月后,患者GCS评分9分。3个月后,患者意识清醒,遗有运动性失语,右侧肢体偏瘫,左侧肢体肌力Ⅳ级。1年后随访,患者语言功能基本恢复,左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肢体肌力Ⅱ级。
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