影响当前临床实习质量的因素 医学核心期刊查询
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临床实习教学是在临床教学过程中，以临床实践为主，对学生的基础理论、基本知识、基本技能进行综合训练的过程，是完成教学计划所规定的培养目标的最后教学阶段。能否搞好临床实习教学，直接关系到把一名医学生培养成一个什么样的人的问题，包括他们未来的医疗水平、医疗作风以及医学道德观念等等。但是由于多种因素的影响，近年来临床实习教学质量普遍下降。本文分析了影响当前临床实习质量的诸多因素，提出了构建临床实习保障体系的必要性，并探讨其在临床上应用效果。现总结报告如下。
1 影响临床实习质量的因素
除了由于招生规模的不断扩大和学生队伍自身素质[1]，当前影响我国医学生临床实习质量的因素主要包括临床实习的医疗环境因素和学生在临床实习不同阶段存在着影响临床实习质量的因素[2,3]。
1.1 医疗环境因素
1.1.1 经济利益的冲击 由于目前科室实行全成本核算，科室主要精力放在如何完成医疗经济指标上，而承担临床教学没有直接经济利益，导致医务人员教学积极性不高。
1.1.2 带教老师的水平层次不齐 由于科室每年要承担繁重的教学任务，科室带教人员相对短缺，在带教老师的选拔条件上降低了标准。许多没有经过岗前训练的教师直接承担教学任务，而这些教师往往是年轻教师，他们自身尚需要参加住院医师规范化培训和执业医师资格考试，因此各种任务繁重，显得力不从心，在这过程当中最容易被忽视的是临床带教工作。
1.1.3 医疗纠纷的影响 目前病人的法律意识大大增强，对医疗服务的要求和期望值越来越高。由于他们相对缺乏医疗知识，不能理解疾病病情变化和发展的自然规律，故不必要的医疗纠纷和法律诉讼不断增多，无形中增加了带教老师的压力，作为带教老师在医疗活动中慎之又慎。为了避免出现纠纷，大部分带教老师不敢放手，使实习生动手机会减少，临床技能操作水平相对降低。
1.2 学生在临床实习不同阶段存在着的影响临床实习质量的因素
1.2.1 紧张期（进入临床实习的第1～2个月） 临床实习是医学生走向社会的第一步，当他们刚刚进入到临床实习阶段，难以适应自主学习和生活的特点。如果加上实习环境差强人意，老师又对其不闻不问，他们往往会失去对学科和专业学习的兴趣，迷失方向，影响实习质量。
1.2.2 稳定期（进入临床实习的第3～5个月） 学生经过紧张期几个月的实习，对周围的人和事已不再感到陌生，学生对医院工作有了较明确的认识，此时许多学生开始产生自满情绪，从而影响实习效果。
1.2.3 考研期（进入临床实习的第6～8个月） 我国的现行研究生考试政策是应届毕业生可直接参加研究生的考试，报名时间在每年10月份左右，考试时间在次年的1月份左右。由于参加研究生的考试是当前较好的出路，因此每年有90%的实习生报名参加研究生的考试，为了在研究生考试中取得理想的成绩，许多学生不得不放弃大好的实习机会，全力备考，影响了实习质量。
1.2.4 困扰期（进入临床实习的第9～12个月）由于我国教育体制的影响，本科生最后一年面临许多要解决的问题，其中包括自主择业。每年的人才招聘活动从1月份就已经开始，许多参加研究生考试无望或没参加研究生考试的同学不得不放弃实习机会，参加一次又一次的人才招聘会、公务员考试及用人单位的面试等，该项工作一直持续到毕业为止。因此，大多数应届毕业生没有精力很好地完成临床基本技能培训，临床技能普遍较低。
2 临床实习保障体系的构建与实践[1,4]
2.1 建立稳定健全的临床实习管理组织体系
我院一直将教学工作作为医院中心工作之一。医院教学工作在医院党委、行政的直接领导下，由一名教学院长主管，教育处组织实施，下设23个教研室，形成了一整套教学管理组织体系。各教学科室均配有专职教学秘书。同时，每年聘请5～10位教学经验丰富的资深教授为教学督导员，从而为稳定临床实习质量提供了可靠保证。
2.2 建立严格规范的临床实习规章制度
严格而规范的教学管理制度是提升教学质量的保证，我院制订完善了各项临床实习管理制度、各级教学人员职责以及教学管理细则34项。从教研室教学主任职责到教师带教职责、教辅人员职责、临床实习学生职责与管理制度等一应俱全，所有制度与职责都与教师职称晋升与奖励挂钩，与学生的实习成绩挂钩。
3 构建高水平、高素质的临床带教师资队伍
3.1 通过多种途径，提高教师素质
医院每年轮派中青年教师脱产学习或赴国外学习、进修、考察。定期举办各种教师培训班，如新教师岗前培训班、青年教师培训班、教学查房培训班等。邀请一批学术造诣深、经验丰富的老专家、老教授进行医学教育及教学方法专题讲座。
3.2 全面落实“青年教师试讲制度”、“教研室主任定时听课制度”
各教研室主任亲自负责本教研室人才培养工作，同时科室正副教授要负责培养青年教师，从教学、医疗、科研等多方面进行指导和培养。
3.3 积极开展提高教师素质的竞赛活动
医院先后组织开展了多场次的教师教学竞赛活动，如双语示范教学、多媒体授课示范竞赛、教学查房观摩、物理查体示范。同时，积极组织参加大学或学院举办的授课、教案、课件竞赛活动。
4 建立行之有效的临床实习质量监控体系
4.1 构建临床实习质量保证体系
我院的临床实习严格按照三级教学质量监控体系和三级教学督导体系实施。三级教学质量监控体系由医院领导、教学管理人员、教学主任组成，对教学质量进行全程监控，采取课前、课中和课后监控并定期反馈。三级教学督导体系由我院专门聘请的临床医学教育专家为专家督导组、教学管理人员督导组和学生督导组共同组成。教学督导员，不定期地随时抽查学生的基本技能、跟听教学查访，指导帮助教师提高带教水平和艺术。同时，还组织教学管理部门(院领导和行政管理人员)、学生督导小组参与临床实习质量督导。
4.2 构建临床实习质量反馈体系
通过督导员反馈、临床教师反馈和学生座谈会反馈，及时了解学生近期学习状况以及临床实习存在的问题，并向各教研室和病房带教老师反映，共同商量解决办法。
5 建立科学合理的临床技能培训计划
根据临床实习要求，结合我国当前执业医师资格考试的特点和实习医师不同阶段的矛盾，制定科学合理的临床技能培训计划。
5.1 临床实习前的培训
为了配合临床教学，我院建立了高水平的临床技能培训中心，在中心内对学生进行物理查体、外科操作、各种穿刺检查的培训，使他们进入临床实习前，对临床实习有初步的了解，缩短紧张期。
5.2 合理的轮转实习计划和系统的临床实习安排
我院的临床实习计划是根据实习大纲，经医院、医学院、教研室反复研究决定的，目的是希望在有限的临床实习时间内，完成更多的实习任务。规定科室每周必须至少完成4个“一”，即一次全科教学查房、一次实习讲座、一次实习病例讨论和一次临床技能培训。
5.3 定期抽查、考核和讲座制度
根据当前临床实习的矛盾，教育处定期组织教学督导员或教研室主任，对临床实习学生进行临床技能考试和实习纪律考核，并针对共同存在的问题组织全院实习学生讲座。其中临床实习稳定期和困扰期，适当增加临床技能考试和实习纪律考核的次数，使之对临床实习保持高度认真的态度，考研期适当增加全院集体讲座的次数，既有利于考研的复习，又增加了实习内容。
5.4 完善的执业医师模拟考试和培训制度
临床医学专业的毕业生，将来必须通过国家组织的全国执业医师资格考试，为使学生适应此项考试，我院自2000年开始，在临床实习期间，结合实习特点，有意将此项培训结合到临床实习中，在临床实习的各个环节强调临床技能的重要性，同时分期组织4次理论模拟考试。
5.5 建立客观立体化的技能考核评价体系
除了上述考试、考核外，我院建立了四级技能考核评价体系，即实习准入考核、出科考核、实习中期考核和毕业考试。立体交叉的考核体系和不同形式的考核方式，加强了学生的“三基”训练，有力地保证了学生临床技能的水平。
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临床实习教学是在临床教学过程中，以临床实践为主，对学生的基础理论、基本知识、基本技能进行综合训练的过程，是完成教学计划所规定的培养目标的最后教学阶段。能否搞好临床实习教学，直接关系到把一名医学生培养成一个什么样的人的问题，包括他们未来的医疗水平、医疗作风以及医学道德观念等等。但是由于多种因素的影响，近年来临床实习教学质量普遍下降。本文分析了影响当前临床实习质量的诸多因素，提出了构建临床实习保障体系的必要性，并探讨其在临床上应用效果。现总结报告如下。
1 影响临床实习质量的因素
除了由于招生规模的不断扩大和学生队伍自身素质[1]，当前影响我国医学生临床实习质量的因素主要包括临床实习的医疗环境因素和学生在临床实习不同阶段存在着影响临床实习质量的因素[2,3]。
1.1 医疗环境因素
1.1.1 经济利益的冲击 由于目前科室实行全成本核算，科室主要精力放在如何完成医疗经济指标上，而承担临床教学没有直接经济利益，导致医务人员教学积极性不高。
1.1.2 带教老师的水平层次不齐 由于科室每年要承担繁重的教学任务，科室带教人员相对短缺，在带教老师的选拔条件上降低了标准。许多没有经过岗前训练的教师直接承担教学任务，而这些教师往往是年轻教师，他们自身尚需要参加住院医师规范化培训和执业医师资格考试，因此各种任务繁重，显得力不从心，在这过程当中最容易被忽视的是临床带教工作。
1.1.3 医疗纠纷的影响 目前病人的法律意识大大增强，对医疗服务的要求和期望值越来越高。由于他们相对缺乏医疗知识，不能理解疾病病情变化和发展的自然规律，故不必要的医疗纠纷和法律诉讼不断增多，无形中增加了带教老师的压力，作为带教老师在医疗活动中慎之又慎。为了避免出现纠纷，大部分带教老师不敢放手，使实习生动手机会减少，临床技能操作水平相对降低。
1.2 学生在临床实习不同阶段存在着的影响临床实习质量的因素
1.2.1 紧张期（进入临床实习的第1～2个月） 临床实习是医学生走向社会的第一步，当他们刚刚进入到临床实习阶段，难以适应自主学习和生活的特点。如果加上实习环境差强人意，老师又对其不闻不问，他们往往会失去对学科和专业学习的兴趣，迷失方向，影响实习质量。
1.2.2 稳定期（进入临床实习的第3～5个月） 学生经过紧张期几个月的实习，对周围的人和事已不再感到陌生，学生对医院工作有了较明确的认识，此时许多学生开始产生自满情绪，从而影响实习效果。
1.2.3 考研期（进入临床实习的第6～8个月） 我国的现行研究生考试政策是应届毕业生可直接参加研究生的考试，报名时间在每年10月份左右，考试时间在次年的1月份左右。由于参加研究生的考试是当前较好的出路，因此每年有90%的实习生报名参加研究生的考试，为了在研究生考试中取得理想的成绩，许多学生不得不放弃大好的实习机会，全力备考，影响了实习质量。
1.2.4 困扰期（进入临床实习的第9～12个月）由于我国教育体制的影响，本科生最后一年面临许多要解决的问题，其中包括自主择业。每年的人才招聘活动从1月份就已经开始，许多参加研究生考试无望或没参加研究生考试的同学不得不放弃实习机会，参加一次又一次的人才招聘会、公务员考试及用人单位的面试等，该项工作一直持续到毕业为止。因此，大多数应届毕业生没有精力很好地完成临床基本技能培训，临床技能普遍较低。
2 临床实习保障体系的构建与实践[1,4]
2.1 建立稳定健全的临床实习管理组织体系
我院一直将教学工作作为医院中心工作之一。医院教学工作在医院党委、行政的直接领导下，由一名教学院长主管，教育处组织实施，下设23个教研室，形成了一整套教学管理组织体系。各教学科室均配有专职教学秘书。同时，每年聘请5～10位教学经验丰富的资深教授为教学督导员，从而为稳定临床实习质量提供了可靠保证。
2.2 建立严格规范的临床实习规章制度
严格而规范的教学管理制度是提升教学质量的保证，我院制订完善了各项临床实习管理制度、各级教学人员职责以及教学管理细则34项。从教研室教学主任职责到教师带教职责、教辅人员职责、临床实习学生职责与管理制度等一应俱全，所有制度与职责都与教师职称晋升与奖励挂钩，与学生的实习成绩挂钩。
3 构建高水平、高素质的临床带教师资队伍
3.1 通过多种途径，提高教师素质
医院每年轮派中青年教师脱产学习或赴国外学习、进修、考察。定期举办各种教师培训班，如新教师岗前培训班、青年教师培训班、教学查房培训班等。邀请一批学术造诣深、经验丰富的老专家、老教授进行医学教育及教学方法专题讲座。
3.2 全面落实“青年教师试讲制度”、“教研室主任定时听课制度”
各教研室主任亲自负责本教研室人才培养工作，同时科室正副教授要负责培养青年教师，从教学、医疗、科研等多方面进行指导和培养。
3.3 积极开展提高教师素质的竞赛活动
医院先后组织开展了多场次的教师教学竞赛活动，如双语示范教学、多媒体授课示范竞赛、教学查房观摩、物理查体示范。同时，积极组织参加大学或学院举办的授课、教案、课件竞赛活动。
4 建立行之有效的临床实习质量监控体系
4.1 构建临床实习质量保证体系
我院的临床实习严格按照三级教学质量监控体系和三级教学督导体系实施。三级教学质量监控体系由医院领导、教学管理人员、教学主任组成，对教学质量进行全程监控，采取课前、课中和课后监控并定期反馈。三级教学督导体系由我院专门聘请的临床医学教育专家为专家督导组、教学管理人员督导组和学生督导组共同组成。教学督导员，不定期地随时抽查学生的基本技能、跟听教学查访，指导帮助教师提高带教水平和艺术。同时，还组织教学管理部门(院领导和行政管理人员)、学生督导小组参与临床实习质量督导。
4.2 构建临床实习质量反馈体系
通过督导员反馈、临床教师反馈和学生座谈会反馈，及时了解学生近期学习状况以及临床实习存在的问题，并向各教研室和病房带教老师反映，共同商量解决办法。
5 建立科学合理的临床技能培训计划
根据临床实习要求，结合我国当前执业医师资格考试的特点和实习医师不同阶段的矛盾，制定科学合理的临床技能培训计划。
5.1 临床实习前的培训
为了配合临床教学，我院建立了高水平的临床技能培训中心，在中心内对学生进行物理查体、外科操作、各种穿刺检查的培训，使他们进入临床实习前，对临床实习有初步的了解，缩短紧张期。
5.2 合理的轮转实习计划和系统的临床实习安排
我院的临床实习计划是根据实习大纲，经医院、医学院、教研室反复研究决定的，目的是希望在有限的临床实习时间内，完成更多的实习任务。规定科室每周必须至少完成4个“一”，即一次全科教学查房、一次实习讲座、一次实习病例讨论和一次临床技能培训。
5.3 定期抽查、考核和讲座制度
根据当前临床实习的矛盾，教育处定期组织教学督导员或教研室主任，对临床实习学生进行临床技能考试和实习纪律考核，并针对共同存在的问题组织全院实习学生讲座。其中临床实习稳定期和困扰期，适当增加临床技能考试和实习纪律考核的次数，使之对临床实习保持高度认真的态度，考研期适当增加全院集体讲座的次数，既有利于考研的复习，又增加了实习内容。
5.4 完善的执业医师模拟考试和培训制度
临床医学专业的毕业生，将来必须通过国家组织的全国执业医师资格考试，为使学生适应此项考试，我院自2000年开始，在临床实习期间，结合实习特点，有意将此项培训结合到临床实习中，在临床实习的各个环节强调临床技能的重要性，同时分期组织4次理论模拟考试。
5.5 建立客观立体化的技能考核评价体系
除了上述考试、考核外，我院建立了四级技能考核评价体系，即实习准入考核、出科考核、实习中期考核和毕业考试。立体交叉的考核体系和不同形式的考核方式，加强了学生的“三基”训练，有力地保证了学生临床技能的水平。
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